Последние новости

"СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ИНТЕРЕСАХ ВРАЧА И БОЛЬНОГО"

говорит в интервью "ГА" доктор медицинских наук, профессор Рубен ОВАНЕСЯН

- Г-н Ованесян как редактор "Армянского медицинского реферативного журнала" вы активно пропагандируете доказательную медицину. В чем ее преимущества?

- Существует несколько определений доказательной медицины, но мне больше импонирует определение профессора Зильбера. По его определению, доказательная медицина использует только те методы диагностики, лечения и реабилитации, эффективность и безопасность которых доказана в современных рационально организованных сравнительных клинических исследованиях. В 1991 году на заседании ученого совета в университете штата Онтарио группа ученых, которая несколько лет занималась оценкой состояния систем здравоохранения США, Великобритании, Канады, Австралии, представила отчет, где говорилось, что многие методы диагностики и лечения устарели и необходимы серьезные изменения. Были предложены новые модели подготовки врачей, развития медицинской науки и практического здравоохранения. Тогда же и был введен в обращение термин доказательная медицина.

Приведу несколько примеров из истории доказательной медицины. До середины XIX в. во врачебной практике широко использовался метод кровопускания. С этой процедуры начиналось лечение любого заболевания. Этому учили на медицинских факультетах всех европейских и российских университетов. Но во второй половине XIX века один французский хирург провел первое сравнительное исследование - взял две группы больных с одним заболеванием, в одной провел кровопускание, а во второй нет. Оказалось, что состояние больных, которым не было сделано кровопускание, намного лучше. Это было первым исследованием в области доказательной медицины. Но история помнит и более ранние примеры, когда неэффективность принятых методов подтверждал случай. В XVI в. огнестрельные раны лечили кипящим маслом. Но один известный французский хирург, который участвовал в военных кампаниях, оказался в ситуации, когда запасы масла иссякли и начал мазать на огнестрельные раны вазелин или глицерин. На следующий день он заметил, что у тех, чьи раны обрабатывались глицерином, состояние значительно лучше. Так постепенно рассеивались мифы эмпирической медицины, стали проводиться сравнительные исследования, доказывающие преимущества того или иного метода. Сегодня все используемые в практической медицине методы диагностики и лечения тех или иных заболеваний проходят длительные испытания на больших группах больных и только после этого внедряются в медицинскую практику.

- А как быть, если пациент страдает сразу несколькими заболеваниями, что особенно характерно для людей пожилого возраста?

- Разумеется, доказательная медицина предусмотрела и эти случаи. Так, например, при определении наиболее эффективного метода лечения инфаркта миокарда берут две группы больных, страдающих одними и теми же сопутствующими заболеваниями, например, диабетом и гипертонией, и начинают лечить их разными препаратами, в результате принимается тот метод, который дал лучшие результаты. Так исследуются и группы, где больные страдают только одним из сопутствующих заболеваний. Главное – правильный подбор групп, они должны быть равнозначны, в противном случае можно получить ложный результат. Только при этих условиях можно говорить об эффективности того или иного метода лечения или лекарственного препарата.

Осмотр- Но есть такие факторы, как природные условия, в которых живет больной, специфика питания, национальные особенности. Учитывается ли все это доказательной медициной?

- В Европе и США проводились исследования по расовым и этническим особенностям, имеются достоверные данные относительно распространенности и специфики течения одних и тех же заболеваний в разных популяциях. Но при этом все признаки, кроме этнических особенностей или специфики питания, должны совпадать.

- Применяемые в современной лечебной практике протоколы связаны с доказательной медициной?
- Когда появилась доказательная медицина, появилась и медицинские стандарты, или так называемая протокольная медицина. Протоколы ведения больных разрабатываются только на основании доказательной медицины. В протоколы попадают только те методы диагностики, лечения и реабилитации больных, эффективность которых доказана. А вся деятельность врача расписана по шагам с учетом всех имеющихся классификаций заболевания. Протокол включает все варианты заболеваний, разработаны четкие инструкции по ведению больного каждого типа. И чем сложнее заболевание и тяжелее осложнения, тем шире протокол.

- По-видимому, медицинские протоколы особенно полезны начинающему врачу, который еще не имеет достаточного опыта практической работы?

- Все врачи должны работать только по протоколу. И молодые врачи охотно им следуют. Протоколы защищают пациента от врача, врача от пациента и их обоих - от административных органов.

- Но ведь не все врачи положительно оценивают протоколы...

- Действительно, врачи с большим стажем работы иногда находят в протоколах что-то, не согласующееся с их опытом и полученными результатами. Если это думающий врач, он сразу же обратится в группу, которая занимается составлением протоколов, и обоснует свою позицию. И хотя протоколы готовят международные группы экспертов, это не окончательные и незыблемые рекомендации. Ведь не случайно экспертные группы не распадаются после составления протокола. Идет постоянный аудит и мониторинг предписаний. И если появляются новые медицинские достижения или врачи-практики направляют экспертам свои возражения и предложения, эти обращения обязательно рассматриваются и учитываются. А каждые пять лет в связи с развитием медицинской науки протоколы обязательно пересматриваются. Если эффективность предложенных ранее методов признается, то протоколы остаются без изменений. Но протокол может быть пересмотрен и через месяц.

Впрочем, существуют и другие причины негативного отношения некоторых врачей к протоколам. Нередко недовольство связано с меркантильными интересами. Это назначение дополнительных, не входящих в протокол исследований и препаратов. Понятие откат придумали не армяне. Назначение бесполезных исследований имеет место не только у нас. Просто есть страны, где такие случаи порицаются и к нарушителям стандартов применяются серьезные меры, а есть страны, где об этом предпочитают молчать. Во всем мире лечение больных осуществляется на средства 3-х источников финансирования – государственный бюджет, страховые компании и самофинансирование больным своего лечения при обращении в частную клинику. В большинстве стран все эти три модели действуют параллельно, хотя иногда приняты только одна или две формы финансирования. Известно немало случаев как у нас, так и за рубежом, когда врачи вводят больного в заблуждение ради своих корыстных целей. Случается, что несрочная плановая операция, которая может быть проведена, например, через месяц, делается немедленно, потому что врач ввел больного в заблуждение, убедив, что в его случае промедление крайне опасно. Врач договаривается с больным о том, что он заплатит ему какую-то сумму, кстати, значительно меньшую, чем стоимость операции, и оформляет документацию на острый случай. В подобных случаях за непорядочность врача расплачивается госбюджет или страховая компания. Врачи нередко получают откаты от аптек и фармацевтических фирм за назначение препаратов именно этой фирмы или приобретение лекарства в определенной аптеке, куда рекомендует обратиться больному. То же самое происходит и при назначении ненужных исследований. Например, для установления диагноза вполне можно обойтись рентгеном, а больному назначается МРТ – магнитно-резонансная томография.

- А врач имеет право отступать от протокола?

- Протокол - не только медицинский, но и юридический документ, утвержденный Министерством здравоохранения и Министерством юстиции, это нормативный акт. Врач не имеет права от него отойти, но, как уже было сказано, может высказать свое несогласие с протоколом. Однако не надо думать, что протоколы составляли менее компетентные люди, чем врачи даже с большим опытом работы.

- А стоит ли учить 7 лет врача, если он фактически лишен права самостоятельно принимать решения и обязан действовать в жестких рамках протокола?

- Грамотное применение протокола возможно только при наличии глубоких медицинских знаний, полученных в результате долгих лет обучения. Принятие клинического решения очень сложная штука. Тут есть две составляющие – научная, то есть знания, и гуманистическая – врач обязан воспринимать каждого пациента как родного человека. И еще один компонент – биоэтика.

- Но может ли больной доверять врачу, если имеют место случаи, о которых вы говорили?

- Взаимоотношения врач -пациент регулируются сегодня не только медицинской этикой, но и биоэтикой, о которой я упомянул. Понятие "б иоэтика" было введено в обращение в 1986 г., когда начался бум медицинских технологий. Общество еще не осознавало последствий широкого применения новых медицинских технологий. Боюсь, что за истекшие годы мы не слишком продвинулись в этом вопросе. Ведь и сегодня больным нередко назначаются излишние исследования. Все эти вопросы должны регулироваться разнообразными конвенциями, в которых оговорены условия, обеспечивающие доверие пациента к врачу.

Есть еще одно важное условие, оговоренное в биоэтике, – добровольное согласие больного на то или иное исследование или метод лечения. Дело в том, что после предварительного осмотра у врача обычно возникают 2-3 версии относительно заболевания пациента и он должен принять клиническое решение. И врач должен проинформировать больного относительно своих предположений, причем на доступном пациенту языке. Это одно из основных положений биоэтики. Причем в Конвенции по правам человека сказано, что если больной поступает в больницу без сознания и нет доверенного лица, чтобы письменно засвидетельствовать согласие на операцию, то эту функцию должен выполнять юрист, который в подобном случае становится доверенным лицом больного. То есть законодательно оговорены все возможные ситуации. Хочу повторить еще раз: стандартизация лечения и отношений больного с врачом в интересах обеих сторон. Косность и финансовые интересы некоторой части медицинского сообщества не должны препятствовать внедрению в медицинскую практику современных подходов.

Основная тема:
Теги:

    ПОСЛЕДНИЕ ОТ АВТОРА

    • РУКОПИСИ ГОРЯТ, А ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАПИСИ НЕУЯЗВИМЫ
      2019-04-17 10:28
      3237

      В интервью "ГА" доктор биологических наук, профессор Левон ЕПИСКОПОСЯН рассказывает об исследованиях, проливающих свет на генетическую историю армянского народа.

    • "ГОРИЗОНТ 2020": ТОЧЕЧНЫЙ УДАР ПО РАКОВОЙ КЛЕТКЕ
      2019-04-11 10:06
      3419

      Армянские ученые все более активно интегрируются в европейское научное пространство, что также подтверждается их расширяющимся участием в самой крупной научной программе ЕС - "Горизонт 2020".

    • ЖИЗНЬ - ПАМЯТЬ О ПРЕДЫДУЩИХ СОСТОЯНИЯХ
      2019-04-06 16:00
      3954

      В Ереване прошла международная научная конференция, посвященная проблемам моделирования эволюции жизни, в которой наряду с армянскими учеными приняли участие 25 крупнейших зарубежных ученых. Конференцию открыл президент Армении Армен Саркисян. Организаторами конференции стали доктор физ.-мат. наук, ведущий научный сотрудник Национальной научной лаборатории имени А. Алиханяна Давид Саакян и член Национальной академии наук США, лауреат премии Г. Гамова, ведущий научный сотрудник Национального центра биотехнологической информации, главный редактор журнала Biology Direct Евгений Кунин - один из самых авторитетных биологов мира (индекс Хирша - 200). В своем эксклюзивном интервью "ГА" Евгений КУНИН говорит об исследованиях в области эволюционной биологии.

    • ФАКТОР КОММЕРЦИАЛИЗАЦИИ СТАЛ ИНСТРУМЕНТОМ ТЕРРОРА
      2019-04-03 11:34
      5284

      В интервью "ГА" доктор физ.-мат. наук, профессор Российско-Армянского университета, профессор Петербургского политехнического университета Петра Великого Айк САРКИСЯН говорит о проблемах науки Армении.






    ПОСЛЕДНЕЕ ПО ТЕМЕ

    • Обсудят вопросы классификации психологических проблем
      2019-04-20 18:47
      444

      21-23 апреля в Ереване пройдет международная конференция, посвященная вопросам создания диагностической классификационной системы психологических проблем. Об этом сообщил заведующий кафедрой прикладной психологии Армянского государственного педагогического университета, профессор Самвел Худоян на пресс-конференции 20 апреля.

    • ПОСТРАДАЮТ СЕВАН И ДЖЕРМУК
      2019-04-18 10:00
      1961

      "Амулсар - это пик экологического ущерба", - констатирует эколог, доктор географических наук, профессор Карине ДАНИЕЛЯН.

    • ГОСЗАКАЗ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
      2019-04-16 11:02
      1900

      Вопрос доступности медицинской помощи остается одним из наиболее актуальных. Его не удается решить на протяжении уже многих лет. Система госзаказа, предполагающая предоставление медицинской помощи тем, кто не в состоянии ее оплатить, изначально порочна. Она, по сути, если и не призывает к неправомерным действиям, то по крайней мере намекает на такую возможность.

    • УПОТРЕБЛЕНИЕ РЫБЫ ЗАМЕДЛЯЕТ СТАРЕНИЕ МОЗГА
      2019-04-10 10:10
      3060

      Люди, употреблявшие рыбу, лучше защищены от процессов старения, затрагивающих мозг. Данный вывод был сделан учеными из Медицинского центра Чикагского университета.