Последние новости

"СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ИНТЕРЕСАХ ВРАЧА И БОЛЬНОГО"

говорит в интервью "ГА" доктор медицинских наук, профессор Рубен ОВАНЕСЯН

- Г-н Ованесян как редактор "Армянского медицинского реферативного журнала" вы активно пропагандируете доказательную медицину. В чем ее преимущества?

- Существует несколько определений доказательной медицины, но мне больше импонирует определение профессора Зильбера. По его определению, доказательная медицина использует только те методы диагностики, лечения и реабилитации, эффективность и безопасность которых доказана в современных рационально организованных сравнительных клинических исследованиях. В 1991 году на заседании ученого совета в университете штата Онтарио группа ученых, которая несколько лет занималась оценкой состояния систем здравоохранения США, Великобритании, Канады, Австралии, представила отчет, где говорилось, что многие методы диагностики и лечения устарели и необходимы серьезные изменения. Были предложены новые модели подготовки врачей, развития медицинской науки и практического здравоохранения. Тогда же и был введен в обращение термин доказательная медицина.

Приведу несколько примеров из истории доказательной медицины. До середины XIX в. во врачебной практике широко использовался метод кровопускания. С этой процедуры начиналось лечение любого заболевания. Этому учили на медицинских факультетах всех европейских и российских университетов. Но во второй половине XIX века один французский хирург провел первое сравнительное исследование - взял две группы больных с одним заболеванием, в одной провел кровопускание, а во второй нет. Оказалось, что состояние больных, которым не было сделано кровопускание, намного лучше. Это было первым исследованием в области доказательной медицины. Но история помнит и более ранние примеры, когда неэффективность принятых методов подтверждал случай. В XVI в. огнестрельные раны лечили кипящим маслом. Но один известный французский хирург, который участвовал в военных кампаниях, оказался в ситуации, когда запасы масла иссякли и начал мазать на огнестрельные раны вазелин или глицерин. На следующий день он заметил, что у тех, чьи раны обрабатывались глицерином, состояние значительно лучше. Так постепенно рассеивались мифы эмпирической медицины, стали проводиться сравнительные исследования, доказывающие преимущества того или иного метода. Сегодня все используемые в практической медицине методы диагностики и лечения тех или иных заболеваний проходят длительные испытания на больших группах больных и только после этого внедряются в медицинскую практику.

- А как быть, если пациент страдает сразу несколькими заболеваниями, что особенно характерно для людей пожилого возраста?

- Разумеется, доказательная медицина предусмотрела и эти случаи. Так, например, при определении наиболее эффективного метода лечения инфаркта миокарда берут две группы больных, страдающих одними и теми же сопутствующими заболеваниями, например, диабетом и гипертонией, и начинают лечить их разными препаратами, в результате принимается тот метод, который дал лучшие результаты. Так исследуются и группы, где больные страдают только одним из сопутствующих заболеваний. Главное – правильный подбор групп, они должны быть равнозначны, в противном случае можно получить ложный результат. Только при этих условиях можно говорить об эффективности того или иного метода лечения или лекарственного препарата.

Осмотр- Но есть такие факторы, как природные условия, в которых живет больной, специфика питания, национальные особенности. Учитывается ли все это доказательной медициной?

- В Европе и США проводились исследования по расовым и этническим особенностям, имеются достоверные данные относительно распространенности и специфики течения одних и тех же заболеваний в разных популяциях. Но при этом все признаки, кроме этнических особенностей или специфики питания, должны совпадать.

- Применяемые в современной лечебной практике протоколы связаны с доказательной медициной?
- Когда появилась доказательная медицина, появилась и медицинские стандарты, или так называемая протокольная медицина. Протоколы ведения больных разрабатываются только на основании доказательной медицины. В протоколы попадают только те методы диагностики, лечения и реабилитации больных, эффективность которых доказана. А вся деятельность врача расписана по шагам с учетом всех имеющихся классификаций заболевания. Протокол включает все варианты заболеваний, разработаны четкие инструкции по ведению больного каждого типа. И чем сложнее заболевание и тяжелее осложнения, тем шире протокол.

- По-видимому, медицинские протоколы особенно полезны начинающему врачу, который еще не имеет достаточного опыта практической работы?

- Все врачи должны работать только по протоколу. И молодые врачи охотно им следуют. Протоколы защищают пациента от врача, врача от пациента и их обоих - от административных органов.

- Но ведь не все врачи положительно оценивают протоколы...

- Действительно, врачи с большим стажем работы иногда находят в протоколах что-то, не согласующееся с их опытом и полученными результатами. Если это думающий врач, он сразу же обратится в группу, которая занимается составлением протоколов, и обоснует свою позицию. И хотя протоколы готовят международные группы экспертов, это не окончательные и незыблемые рекомендации. Ведь не случайно экспертные группы не распадаются после составления протокола. Идет постоянный аудит и мониторинг предписаний. И если появляются новые медицинские достижения или врачи-практики направляют экспертам свои возражения и предложения, эти обращения обязательно рассматриваются и учитываются. А каждые пять лет в связи с развитием медицинской науки протоколы обязательно пересматриваются. Если эффективность предложенных ранее методов признается, то протоколы остаются без изменений. Но протокол может быть пересмотрен и через месяц.

Впрочем, существуют и другие причины негативного отношения некоторых врачей к протоколам. Нередко недовольство связано с меркантильными интересами. Это назначение дополнительных, не входящих в протокол исследований и препаратов. Понятие откат придумали не армяне. Назначение бесполезных исследований имеет место не только у нас. Просто есть страны, где такие случаи порицаются и к нарушителям стандартов применяются серьезные меры, а есть страны, где об этом предпочитают молчать. Во всем мире лечение больных осуществляется на средства 3-х источников финансирования – государственный бюджет, страховые компании и самофинансирование больным своего лечения при обращении в частную клинику. В большинстве стран все эти три модели действуют параллельно, хотя иногда приняты только одна или две формы финансирования. Известно немало случаев как у нас, так и за рубежом, когда врачи вводят больного в заблуждение ради своих корыстных целей. Случается, что несрочная плановая операция, которая может быть проведена, например, через месяц, делается немедленно, потому что врач ввел больного в заблуждение, убедив, что в его случае промедление крайне опасно. Врач договаривается с больным о том, что он заплатит ему какую-то сумму, кстати, значительно меньшую, чем стоимость операции, и оформляет документацию на острый случай. В подобных случаях за непорядочность врача расплачивается госбюджет или страховая компания. Врачи нередко получают откаты от аптек и фармацевтических фирм за назначение препаратов именно этой фирмы или приобретение лекарства в определенной аптеке, куда рекомендует обратиться больному. То же самое происходит и при назначении ненужных исследований. Например, для установления диагноза вполне можно обойтись рентгеном, а больному назначается МРТ – магнитно-резонансная томография.

- А врач имеет право отступать от протокола?

- Протокол - не только медицинский, но и юридический документ, утвержденный Министерством здравоохранения и Министерством юстиции, это нормативный акт. Врач не имеет права от него отойти, но, как уже было сказано, может высказать свое несогласие с протоколом. Однако не надо думать, что протоколы составляли менее компетентные люди, чем врачи даже с большим опытом работы.

- А стоит ли учить 7 лет врача, если он фактически лишен права самостоятельно принимать решения и обязан действовать в жестких рамках протокола?

- Грамотное применение протокола возможно только при наличии глубоких медицинских знаний, полученных в результате долгих лет обучения. Принятие клинического решения очень сложная штука. Тут есть две составляющие – научная, то есть знания, и гуманистическая – врач обязан воспринимать каждого пациента как родного человека. И еще один компонент – биоэтика.

- Но может ли больной доверять врачу, если имеют место случаи, о которых вы говорили?

- Взаимоотношения врач -пациент регулируются сегодня не только медицинской этикой, но и биоэтикой, о которой я упомянул. Понятие "б иоэтика" было введено в обращение в 1986 г., когда начался бум медицинских технологий. Общество еще не осознавало последствий широкого применения новых медицинских технологий. Боюсь, что за истекшие годы мы не слишком продвинулись в этом вопросе. Ведь и сегодня больным нередко назначаются излишние исследования. Все эти вопросы должны регулироваться разнообразными конвенциями, в которых оговорены условия, обеспечивающие доверие пациента к врачу.

Есть еще одно важное условие, оговоренное в биоэтике, – добровольное согласие больного на то или иное исследование или метод лечения. Дело в том, что после предварительного осмотра у врача обычно возникают 2-3 версии относительно заболевания пациента и он должен принять клиническое решение. И врач должен проинформировать больного относительно своих предположений, причем на доступном пациенту языке. Это одно из основных положений биоэтики. Причем в Конвенции по правам человека сказано, что если больной поступает в больницу без сознания и нет доверенного лица, чтобы письменно засвидетельствовать согласие на операцию, то эту функцию должен выполнять юрист, который в подобном случае становится доверенным лицом больного. То есть законодательно оговорены все возможные ситуации. Хочу повторить еще раз: стандартизация лечения и отношений больного с врачом в интересах обеих сторон. Косность и финансовые интересы некоторой части медицинского сообщества не должны препятствовать внедрению в медицинскую практику современных подходов.

Основная тема:
Теги:

    ПОСЛЕДНИЕ ОТ АВТОРА

    • НЕТ СТАНДАРТОВ - НЕТ КАЧЕСТВА,
      2017-09-11 12:23
      4302

      заявил в интервью "ГА" доктор медицинских наук, профессор Рубен ОВАНЕСЯН - Г-н Ованесян, что вы считаете главной проблемой здравоохранения Армении?

    • ДОРОГАЯ АДА СЕМЕНОВНА
      2017-09-08 14:38
      4788

      Можно ли в 80 лет оставаться красивой, сохранить живость ума, чувство юмора, интерес к жизни, строить планы на будущее? Нисколько не отрицая фактора не зависящих от нас обстоятельств, все же приходится признавать, что внутренний мир человека с его сложным переплетением причинно-следственных связей, индивидуальных реакций, оценок и выводов в значительной степени определяет судьбу, здоровье, внешность, качество личности. Душа - загадка, едва ли поддающаяся расшифровке, внутренний мир человека корректировать трудно, но именно этому посвятила свою профессиональную жизнь профессор психиатрии, стрессолог Ада Семеновна Татевосян. Ее помнят и любят все, с кем сводила ее долгая жизнь, - бывшие студенты, давно ставшие известными специалистами, коллеги, пациенты, которым она помогала залечить раны судьбы, друзья, которых она никогда не оставляла в сложных жизненных обстоятельствах. 

    • ЗДОРОВЬЕ – ПРИВИЛЕГИЯ ИЗБРАННЫХ?
      2017-09-04 13:55
      2671

      Если в отношении многих актуальных  проблем наше общество достаточно индифферентно, то состояние системы здравоохранения волнует всех.  Исключение может составить лишь очень небольшая группа сверхбогатых людей, которые во всех случаях получат высококвалифицированную медицинскую помощь и, скорее всего, в лучших зарубежных клиниках.   Важнейшая задача любой системы здравоохранения - предоставление  медико-санитарных услуг всему населению. Это признано всеми странами, подписавшими 30 лет назад Алма-Атинскую декларацию.  

    • "ТАКОЙ РИСКОВАННЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТ ОПАСЕН!" -
      2017-09-01 12:47
      5936

      говорит в интервью "ГА" директор Института физических исследований, член-корреспондент НАН РА, доктор физ.-мат. наук Арам ПАПОЯН - Г-н Папоян, ваш институт всегда считался одним из лучших в системе академии. Как вам работается в нынешних сложных условиях?






    ПОСЛЕДНЕЕ ПО ТЕМЕ

    • Ученые нашли способ увеличить продолжительность жизни
      2017-09-15 11:54
      110

      Американские ученые раскрыли связь между ограничением калорийности пищи и генетической саморегуляцией продолжительности жизни. 

    • НИКАКОГО ОПОЗДАНИЯ НЕ БЫЛО
      2017-09-14 12:39
      2692

      Все разговоры с диспетчером "Скорой помощи" записываются и регулярно прослушиваются при разрешении спорных вопросов или контроле качества приема вызовов. Никакого опоздания на место, где мужчина 13 сентября потерял сознание, не было. Звонок к диспетчеру поступил в 13:15. Недалеко от этого места находилась бригада врачей, и она была на месте уже в 13:23. У больного в результате сердечного приступа развился кардиогенный шок, и он потерял сознание. Хотя сегодня все бригады "Скорой помощи" оснащены кардиографом, вызвали еще и кардиореанимационную бригаду. Она тоже не опоздала и подъехала в 13:27. К сожалению, больного спасти не удалось.

    • C CОЛНЦЕМ ТВОРИТСЯ ЧТО-ТО НЕВЕРОЯТНОЕ
      2017-09-12 13:05
      3053

      В настоящий момент, несмотря на неожиданность и невероятную силу происходящих на Солнце событий, астрономы продолжают рассматривать их как разовый всплеск активности - вероятно, последний перед длительной спячкой Солнца, в которую оно должно было впасть (и казалось, уже впадало) на ближайшие несколько лет.

    • С 1988 года в Армении от СПИДа умерли 625 человек
      2017-09-11 20:02
      2505

                    С 1988 года в Армении от СПИДа умерли 625 человек, из них 10 – дети. Об этом заявил в парламенте 11 сентября замминистра здравоохранения Сергей Хачатрян, передает NEWS.am.