ВСЕ НОВЫЕ МИНИСТРЫ НАЧИНАЮТ С РЕФОРМ, НО…

В интервью "ГА" доктор медицинских наук, профессор, президент Армянской ассоциации доказательной медицины Рубен ОВАНЕСЯН говорит о проблемах здравоохранения.

- Г-н Ованесян, как вы считаете, какие проблемы системы здравоохранения требуют первоочередного решения?

- Проблем очень много, но я остановлюсь только некоторых из них. За последние 10 лет каждый новый министр здравоохранения планировал проведение реформ. Предполагалось, что до него все было плохо, а теперь станет хорошо. Но я подвижек не вижу. Единственные перемены - открытие новых медицинских центров. Но это не такой уж большой прогресс, поскольку у нас маленькая страна и три четверти всех ресурсов здравоохранения - кадровых, материальных, технологических сосредоточено в Ереване. От того, что в каком-то марзе откроется новый медицинский центр, больные не перестанут обращаться за помощью в Ереван. Прогрессом можно было бы считать появление национальных регистров социально значимых заболеваний, таких как диабет, инсульт, инфаркт, онкозаболевания и др.

- Зачем нужны регистры?

- Регистры заболеваний позволяют повысить эффективность и безопасность лечения, стандартизировать медицинские технологии и методы, используемые в клинической практике, сократить неоправданные расходы, усовершенствовать работу системы здравоохранения в целом. Однако сегодня ни один из главных специалистов Минздрава не знает, сколько в Армении больных, например, инсультом. Он в лучшем случае назовет приблизительную цифру. Кто знает, сколько у нас больных на диализе? Никто. А ведь это тяжелая патология, и все эти люди нуждаются в пересадке почки. Надо знать, сколько почек необходимо. Причем регистр - это не только число больных, их фамилии, но и вся необходимая по ним информация в одной базе данных. В течение месяца эту задачу легко могут выполнить два сотрудника. Нет и национального регистра врачей, какие-то данные есть, но они не точные. Каждый год любое медучреждение, независимо от формы собственности, сдает данные в Минздрав, но они представляются неправильно, это не врачи, а ставки - занятые и свободные. Надо знать, кто с какой нагрузкой работает, сколько и каких специалистов не хватает.

- Вероятно, эти данные могут способствовать решению проблемы дефицита кадров в марзах?

- Конечно, но, как я уже говорил, нужны точные данные. Например, у нас в марзах огромный дефицит ревматологов, эндокринологов, анестезиологов и других узких специалистов. Например, в Каджаране долгое время - лет 10-15 не было анестезиолога и туда посменно направлялись анестезиологи из Еревана, причем, иногда даже клинординаторы, которые вообще еще не имеют права работать самостоятельно. А при наличии регистра было бы известно, где работает какой врач, когда он окончил вуз, где работал, где проходил усовершенствование. Тогда можно правильно ориентироваться и лучше решать кадровые проблемы.

- Наверное, актуален и вопрос качества медицинской помощи?

- Это важнейший вопрос для системы здравоохранения любой страны. Медицинскую помощь оказывают и в Уганде, и в США, и в Швеции, но по-разному. Первостепенное значение имеет оценка качества медицинской помощи. У нас этого вообще не делается. Кстати, первым, кто ввел понятие качества медицинской помощи и разработал систему ее оценки, был наш американский соотечественник Аветис Донабедян. Есть специальные коэффициенты, формулы расчета. Это не то что хорошо или плохо вылечили, а точные данные в цифрах. В мировой практике существуют понятия внутреннего и внешнего аудита медицинской помощи. Внутренний аудит - это когда в каждом медучреждении действует комиссия из нескольких человек, которая, используя объективные критерии, оценивает качество медицинской помощи в этом медучреждении и докладывает о результатах руководству. На основании этих данных принимаются необходимые меры. А внешний аудит проводит вышестоящая структура, например, Минздрав, который направляет своих специалистов в медучреждения, это контроль сверху. Во многих странах практикуется также и аудит со стороны пациентов, который осуществляется ассоциациями больных. Эти меры помогают регулировать качество медицинской помощи, но подобной практики в Армении нет.

- Вы сказали, что создание новых медицинских центров в марзах принципиально ничего не меняет и многие больные продолжают обращаться за помощью в Ереван. Почему?

- Лет 20 назад в Ереване было мало томографов, аппаратов МРТ и т.д., сейчас аппаратуры везде достаточно, но, если меня спросят, к кому обратиться, я назову один или два адреса. Дело в том, что аппаратура во всех случаях выдаст данные, вопрос в том, как их прочитать. Поэтому не важно, есть ли в марзе томограф, важно, кто там работает. А врачи, даже безработные, не хотят ехать в провинцию. Обязательного распределения давно нет, а в марзах нет условий для нормальной жизни специалиста. Надо создавать для них привлекательные условия. Во-первых, зарплата врача там должна быть намного выше, чем в Ереване. Нужно давать квартиры. После окончания института я работал в армии. Мои однокурсники получали 100 рублей, я - 350. Это были большие деньги, и я охотно работал. Проблема еще и в том, что отделы здравоохранения марзов не подчиняются Минздраву, они подчиняются марзпету, которому министр не может приказать принять на работу того или иного специалиста. Сплошная неразбериха, поэтому вопрос кадров не решается.

- Если даже создать привлекательные условия для врачей в марзах и найдутся желающие ехать туда на работу, то ведь эти люди не имеют опыта практической работы, а речь идет о здоровье и жизни больных…

- Медицинская профессия имеет свою специфику. Человек, который 6 лет учился в медицинском университете и получил диплом, не имеет права работать самостоятельно. Он должен пройти клиническую ординатуру, то есть 3-4 года отработать под руководством опытного врача. Только потом он получат право работать самостоятельно. Это законодательно закреплено во всех странах мира. Говоря о создании привлекательных условий для врачей в марзах, я имею в виду тех, кто уже окончил клинординатуру.

- В марзы, к сожалению, ехать не хотят, зато много желающих уехать на работу в другие страны.

- Да, за последние 10 лет очень многие наши врачи уехали в Россию, Германию, где их охотно берут на работу. В Германии очень не хватает врачей, и для желающих там работать, создаются очень хорошие условия. У нас в марзах тоже очень не хватает врачей, но о том, чтобы создать им привлекательные условия, никто не думает.

- Несколько лет назад вы с группой коллег работали над номенклатурой медицинских специальностей. Это дало результат?

- К сожалению, нет. Результаты нашего труда остались невостребованными. Сегодня у нас в номенклатуре около 100 врачебных специальностей, в США, например, их 40. Дело в том, что у нас специализацию приравняли к специальности. Но кардиолог - это специальность, а кардиолог, который делает эхографию сердца, это не специальность, а специализация, у нас эти два понятия почему-то путают. То же самое в отношении других специальностей. Работа по узкому профилю не должна считаться отдельной специальностью. Я обрадовался, узнав, что нынешний министр собирается убрать гомеопатию из списка врачебных специальностей. О том, что это надо сделать, я говорил еще 10 лет назад. Во всем мире, кроме Германии, гомеопатия официально признана лженаукой, это шарлатанство. А у нас во многих медучреждениях эта специальность сохраняется. Но что значит, хочет убрать? Хочет убрать, пусть убирает, но пожелание пока не реализовано.

- Новый министр здравоохранения увеличил зарплаты поликлиническим врачам. Это изменило ситуацию в первичном звене?

- Вообще-то зарплату поликлиническим врачам поднял не министр здравоохранения, а Министерство финансов. Но ничего не изменилось, более того, поликлинические врачи опять недовольны и их можно понять, потому что в условиях инфляции они практически не ощутили прибавки к зарплате. Посмотрите на цены на фрукты!

- Вы говорили о качестве медпомощи. Но ведь сейчас введены протоколы, разве это не гарантия качества?

- Существующее в мире понятие - клинические рекомендации, это основанные на последних данных доказательной медицины рекомендации по лечению разных заболеваний. Там отражены эпидемиология заболевания, патогенез, этиология, профилактика, лечение, реабилитация, то есть все этапы лечения данного заболевания. Когда три года назад Минздрав взялся за подготовку протоколов, я предупреждал, что этим должны заниматься профессионалы. Но работа была выполнена на дилетантском уровне и сегодня на сайте Минздрава порядка 100 клинических рекомендаций с массой ошибок, в том числе этического и юридического характера. После выборочной экспертизы, выяснилось, что эти рекомендации никуда не годятся. Поэтому они не используются. Это была чисто формальная акция, чтобы сказать, что у нас тоже есть протоколы. Не хочется плохо говорить о Минздраве, но формальный подход к решению проблем не приемлем.