ПЛОДЫ НЕКОМПЕТЕНТНОСТИ

Только чиновник способен взять бумагу идеального качества,

покрыть ее чернилами идеального качества –

и сделать эту комбинацию не стоящей и гроша ломаного.

Милтон Фридман

Приведенное высказывание американского экономиста, лауреата Нобелевской премии Милтона Фридмана созвучно одному из положений Ереванской декларации о последовательном  продвижении  принципов  доказательной медицины (2012 г.): "Низкий уровень информационной грамотности создает почву для процветания в медицинском сообществе некомпетентности... Некомпетентность чиновника проявляется в неспособности организовать процесс подготовки директивных документов на основе "прозрачных" процедур и синтеза доброкачественных научных данных …"

Вникнув в суть, понимаешь, что нельзя обойти вниманием давно ставшую хронической для наших чиновников проблему: разрыв между словом и делом - и не попытаться проанализировать этот феномен. В данном случае речь пойдет о стандартизации здравоохранения.

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ МЕДИЦИНЫ, РАВНО КАК И ВНЕДРЕНИЕ стандартов в практическое здравоохранение, не так однозначны, как кажется. Налицо дилемма: отвергнуть практический опыт и интуицию врача и руководствоваться протоколами, алгоритмами, системами поддержки принятия клинического решения или же работать по старинке, как нас учили, начиная с мединститута, и как мы сами учились потом методом проб и ошибок. Приверженность одной из позиций сопряжена с определенными рисками и чревата непредсказуемыми последствиями как для репутации врача, так и  здоровья пациента.

Мы уже обращались к теме стандартизации (http://www.medlib.am/Jurnal/2005/RU/5.pdf; http://www.medlib.am/Jurnal/2013/RU/0.pdf; http://www.medlib.am/Jurnal/2015/RU/5.pdf; http://www.medlib.am/Jurnal/2016/RU/7.pdf). История, что и говорить, занимательная.

В 2007 г. по поручению Минздрава РА в Национальном институте здравоохранения МЗ РА был разработан пакет документов "Концепция стандартизации здравоохранения Армении", в котором были сформулированы основные положения процесса разработки и внедрения протоколов ведения больных, основанные на международных рекомендациях, с учетом особенностей системы здравоохранения Армении. Однако пакет документов, вероятно, не попал по назначению, о чем свидетельствует отсутствие каких-либо подвижек в этом направлении.

В 2011 г. снова поступило распоряжение Минздрава о создании директивного документа стандартизации здравоохранения. Такой документ с учетом изменений, произошедших за 4 года в мировом информационном пространстве,  был разработан и утвержден в виде приказа МЗ N2630 от 28 декабря 2011 г. В основу приказа легли положения упомянутой, но не удостоившейся рассмотрения и не утвержденной правительством концепции стандартизации здравоохранения. Затем, после годичного "тайм-аута", взятого Минздравом в 2012 г., последовало новое распоряжение о создании директивного документа, который был утвержден в виде приказа МЗ N2612 от 14 ноября 2012 г.

Но и этот приказ не был выполнен. Как же должен был реагировать Минздрав на обструкцию своих приказов со стороны медицинской элиты? Минздрав не сделал оргвыводов, но в октябре 2013 г. подписал меморандум с финской стороной, в рамках которого компания Duodecim обязалась помочь армянской стороне в адаптации финских клинических рекомендаций (КР). На наш взгляд, действия Минздрава  нелогичны по следующим причинам: большинство международных и национальных КР находится в открытом доступе в интернете и ими может пользоваться любой врач в любой точке мира; упомянутые финские КР в 2010 г. были переведены на русский язык (до сих пор более знакомый и употребляемый армянскими врачами, нежели английский) российскими коллегами и выложены в свободном доступе в интернете, а печатный вариант КР имеется в Республиканской научной медицинской библиотеке; международные КР рассчитаны на определенный уровень развития медицины и определенные ресурсы здравоохранения, и внедрение их в Армении потребует кроме интеллектуальных и финансовых затрат на перевод текста с английского на армянский значительных усилий по адаптации; естественный процесс адаптации в данном случае неизбежно будет осложнен наличием существенной диспропорции между городским и сельским здравоохранением Армении; КР, по сути, не являются юридическим документом, и их выполнение полностью зависит от желания конкретного врача и ресурсов конкретного медучреждения.

ЭТОТ ПРИМЕР НАГЛЯДНО ДЕМОНСТРИРУЕТ ВСЮ ТЩЕТНОСТЬ, А УЧИТЫВАЯ значительные финансовые затраты, даже пагубность политики волевого приказного подхода к процессу стандартизации здравоохранения.

В 2016 г. после очередной "смены караула" руководство Минздрава снова обратилось к проблеме стандартизации здравоохранения. Однако вместо взвешенного решения, основанного на международном опыте и мнении отечественных экспертов, было принято решение поручить отдельным группам врачей различных специальностей переводить англоязычные КР на армянский язык. При этом были допущены следующие тактические ошибки:

1. Отбор КР производился волюнтаристически, без соблюдения критериев, принятых в методологии доказательной медицины (ДМ).

2. Отбор КР производили молодые врачи, имеющие весьма смутное представление не только о методологии ДМ, но и о том, что, собственно говоря, означают понятия "клиническая рекомендация" и "протокол ведения больных", зачастую путая их.

3. Главные специалисты Минздрава, которые должны были руководить процессом стандартизации, в большинстве своем, по сути, самоустранились от участия.

4. Во многих случаях врачи из-за отсутствия времени, а также вследствие недостаточного знания английского языка поручали перевод переводчикам, не имеющим медицинского образования.

5. Перевод и адаптация зарубежных КР производились без разрешения соответствующих правообладателей.

6. Ни один из подготовленных документов не прошел экспертизу согласно системе AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation).

7. Перевод зарубежных КР не должен быть самоцелью: на их основе должны разрабатываться национальные протоколы ведения больных. 

Теперь попытаемся разобраться: что же, собственно, является камнем преткновения для успешной инициации процесса стандартизации отечественного здравоохранения, иначе говоря, имеются ли объективные или субъективные причины, препятствующие внедрению медицинских стандартов?

На наш взгляд, наиболее важные из них:

хронический для наших чиновников от здравоохранения разрыв между словом и делом;

неполноценность и неадекватность нормативной базы в области стандартизации здравоохранения и контроля качества медицинской помощи;

низкий уровень информационной грамотности практических врачей и руководителей здравоохранения разного ранга;

пассивное и активное сопротивление идеям ДМ со стороны медицинского истеблишмента, индустриальной и государственной бюрократии;

пассивное неприятие идеи стандартизации в медицине со стороны практических врачей, опять-таки вследствие недостаточной информированности;

отсутствие в программах дипломного и последипломного медицинского образования, а также непрерывного профессионального развития врачей учебных дисциплин "клиническая эпидемиология" и "доказательная медицина".

КАКОВ ЖЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ ПУТЬ РЕШЕНИЯ ЭТИХ ВОПРОСОВ? Сначала обратимся к классическим определениям понятий: "медицинский стандарт", "качество медицинской помощи", "оценка медицинских технологий", "клинические рекомендации", "протокол ведения больного".

Медицинский стандарт (МС) – это система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности.

 Качество медицинской помощи (КМП) – это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам, потребностям пациента и его ожиданиям.

Оценка медицинских технологий (ОМТ) предполагает выбор из имеющихся альтернативных лечебно-диагностических методов оптимальных, обеспечивающих получение максимальной выгоды для здоровья населения при заданном уровне затрат.

Клинические рекомендации (КР) – это периодически обновляемые положения, помогающие практическому врачу и пациенту принять правильное клиническое решение. Основу этих рекомендаций составляют клинические контролируемые исследования (желательно рандомизированные с двойным "слепым" контролем) и сделанные на их основе систематический обзор и метаанализ. КР являются результатом длительной кропотливой работы специалистов на основе консенсуса, разрабатываются профессиональными медицинскими ассоциациями и предназначены врачам и организаторам здравоохранения, которые могут их использовать для подбора оптимальной терапии, разработки индикаторов качества и управления лечебно-диагностическим процессом.

Протокол ведения больного (ПВБ) – это нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Проведем обзор нормативной базы системы стандартизации здравоохранения. Сегодня имеется 3 решения правительства РА и 2 приказа МЗ, посвященные проблемам стандартизации здравоохранения.

Закон о здравоохранении в Республике Армения до сих пор не принят, действует принятый в 1996 г. Закон "О медицинской помощи и обслуживании населения" и принятый в 2015 г. закон "О внесении изменений и дополнений в Закон РА "О медицинской помощи и обслуживании населения". В последнем даны дефиниции понятий "клиническая рекомендация" и "протокол ведения больных".

Решение правительства РА N46 от 31 октября 2002 г. - "Концепция об управлении и улучшении качества медицинской помощи, оказываемой населению РА". Решение правительства РА N24 от 19 июня 2008 г. - "Стратегия первичной охраны здоровья населения РА". Решение правительства РА N8 от 26 февраля 2015 г. - "Стратегия по обеспечению качества стационарных медицинских услуг в РА".

Приказ МЗ N2630 от 28 декабря 2011 г. "О разработке, обновлении и мониторинге клинических стандартов, механизмах финансового и технического обеспечения и ответственных структурных подразделениях". Приказ МЗ N2612 от 14 ноября 2012 г. "Об утверждении методических указаний по разработке клинических стандартов, состава рабочих групп и графика обучающих семинаров".

КАК РЕШЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА, ТАК И ПРИКАЗЫ МЗ ГРЕШАТ РАЗНОЧТЕНИЯМИ, искажениями и купюрами международных терминов и понятий, определенными алогизмами и абсурдными выражениями.

После обзора положений, изложенных в этих решениях и приказах, мы, естественно, пожелали убедиться в степени их выполнения. На страницах сайта МЗ РА "Путеводители и протоколы" (http://www.moh.am/#1/237) и "Стандарты" (http://www.moh.am/#1/79) имеется, соответственно, 40 и 41 документ с различными заглавиями: "Методическое пособие", "Путеводитель", "Методический путеводитель", "Стандарт", "Пособие", "Основные положения", "Современные подходы", "Профессиональные путеводители", "Путеводитель по ведению больных", "Методические указания по клиническому ведению больных". Налицо разноголосица заглавий, что несовместимо со статусом официальных документов. При этом часть представленных документов утверждена соответствующими приказами МЗ, а другая по непонятным причинам не удостоилась такой чести.

После беглого ознакомления с представленными на сайте документами смеем уверить, что ни один из них не соответствует даже положениям, декларированным в цитированных нами решениях правительства и тем более - международным стандартам, принятым для подобного рода официальных документов. Более того, даже наименования документов не соответствуют положениям уже приведенных нами приказов МЗ. В документах не указаны фамилии как авторов и разработчиков КР, так и рецензентов, а также отсутствуют указатели литературы. Отсутствуют такие обязательные для формата КР разделы, как оценка возможных организационных, поведенческих и финансовых последствий внедрения, раскрытие конфликта интересов, информация о независимости разработчиков, учет взглядов  и пожеланий предполагаемых пользователей, результаты мониторинга и аудита пилотного внедрения.

КР не имеют формальной юридической силы, а скорее являются инструментом, помогающим врачам принять оптимальное клиническое решение. Следует учитывать, что во всем мире (Армения не является исключением) существует большой разрыв между существующими КР и реальной клинической практикой. Вследствие этого и с целью максимального приближения рекомендаций к текущей клинической практике на основе международных КР разрабатываются национальные протоколы ведения больных с определенной нозологией, определенным синдромом и в определенной клинической ситуации.

К сожалению, в нашем здравоохранном делопроизводстве преобладает подход, основанный на профессиональной некомпетентности лиц, принимающих решения. В этом контексте все, казалось бы, нелогичные решения становятся легко объяснимыми и понятными. Действительно, невозможно объяснить закон Ньютона о всемирном тяготении человеку, уверенному в том, что Земля плоская. Мои суждения о степени компетентности чиновников различного ранга могут показаться читателю излишне категоричными, однако за истекшие 10-15 лет, несмотря на решения правительства и приказы Минздрава о разработке клинических стандартов, воз и ныне там. Создается впечатление, что все официальные документы со стороны чиновников Минздрава и правительства "сочиняются" исключительно с целью поставить галочку в уже порядком надоевшем процессе стандартизации здравоохранения. Как иначе объяснить такое пренебрежительное и безответственное отношение разработчиков к составлению КР? Более того, существенные различия в формате представленных на сайте Минздрава документов свидетельствуют об отсутствии централизованного руководства процессом (разработка, внедрение, аудит, мониторинг КР) со стороны уполномоченных органов. Как же можно руководить каким-либо процессом, не зная его основ и методологии?

ВОТ И ВЫСТРАИВАЕТСЯ ВПОЛНЕ ЛОГИЧЕСКАЯ ЦЕПОЧКА: правительство выносит научно необоснованное, непрофессионально составленное, заведомо невыполнимое решение – Минздрав отчитывается (отписывается) перед правительством путем создания соответствующих пустых приказов, главные специалисты МЗ, не обладая необходимой компетентностью, разрабатывают документы, именуемые "КР", практические врачи, прекрасно осознавая показной характер происходящего, продолжают работать так, как принято в конкретном лечебно-профилактическом учреждении.

Немаловажное значение имеет также низкий уровень информационной грамотности практических врачей, которые пока так и не разобрались, что им в конце концов поможет принимать правильные клинические решения и при этом остаться в правовом поле. Однако если навязать врачу протоколы ведения больных в приказном порядке, то может сложиться ситуация по негативному типу обратной связи: я использую методы диагностики и препараты, которые имеются под рукой; или же врач вообще откажется от оказания МП, ибо невыполнение протокола автоматически приведет его на скамью подсудимых. Вот и стоит рядовой врач перед дилеммой: работать по протоколу, многие положения которого изначально не могут быть выполнены, или же работать по старинке, как его учили 10-20 лет назад. В обоих случаях высока вероятность допущения медицинской ошибки и налицо юридическая незащищенность. Учитывая также социальную незащищенность и нищенскую зарплату, отсутствие мотивации к профессиональному непрерывному развитию, вполне понятно неприятие врачом каких-либо инноваций в лечебном процессе. В итоге складывается ситуация, когда ни руководителю лечебно-профилактического учреждения, ни практическому врачу, ни тем более лицам, принимающим решения, внедрение "протокольной медицины" абсолютно невыгодно в первую очередь по финансовым, социальным, юридическим и личностно-коммуникационным мотивам.

Очевидно, что продолжать процесс стандартизации в том виде, в каком он регламентируется правительством и Минздравом РА, - занятие абсолютно бесперспективное и рассчитанное на низкий уровень информационной грамотности как практических врачей, так и потенциальных потребителей медицинских услуг.  

Рубен ОВАНЕСЯН, доктор медицинских наук, профессор