В СООТВЕТСТВИИ С МИРОВЫМИ СТАНДАРТАМИ
За последние 10-15 лет здравоохранение Армении не только преодолело глубокий кризис, но и вышло на качественно новый уровень развития, считает пресс-секретарь министра здравоохранения, доктор медицинских наук Руслана ГЕВОРКЯН.
— ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В АРМЕНИИ, КАК И НА ВСЕМ ПОСТСОВЕТСКОМ пространстве, после распада Союза оказалось в плачевном состоянии. Концептуально выстроенные системы, в которых каждый элемент: аптека, больница, поликлиника, наука и т.д. — занимал определенное положение и выполнял строго определенную функцию, неся ответственность за результаты своей деятельности, оказались в бурном потоке безвластия, а затем и стихийного рынка и вынуждены были выживать сами, обеспечивая выживание населения, — рассказывает Руслана Асиловна. На состоянии здравоохранения сказались жесточайший экономический кризис, Спитакское землетрясение и Карабахская война. От бесплатной для больного системы охраны здоровья (включающей льготные путевки в санатории, профилактический осмотр и т.д.) мы пришли к ситуации, когда каждый укол, каждая встреча с врачом стали платными. Но и в этих условиях у нас была глубокая уверенность в неизбежности и необходимости реформ. Экономические, политические и социальные реформы в нашей стране проводились в исключительно сложных условиях. Однако, несмотря на эти трудности и ограниченные финансовые возможности, здравоохранение в республике было не только восстановлено, но и поставлено на качественно новый уровень развития. Появились новые, современные диагностические и лечебные центры, начали внедряться новые технологии.
Положительную роль в развитии системы здравоохранения сыграла приватизация, благодаря которой в Армении появились современнейшие медцентры, не уступающие аналогичным в развитых зарубежных странах. Это, например, медцентр "Наири", оснащенный самым современным оборудованием и обеспеченный высококвалифицированными кадрами, многие из которых прошли подготовку за рубежом; соответствующий мировым стандартам медкомплекс "Арабкир" — Институт здоровья подростков и детей, где осуществляются не только сложнейшие нефрологические операции, пересадка почек, но и лечение, диагностика.
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РА ПРИНЯТЫ И УТВЕРЖДЕНЫ национальная стратегия по охране здоровья матери и ребенка (2003-2015гг.), республиканская программа по сокращению СПИДа, национальная программа РА в области гигиены окружающей среды, долгосрочная программа по борьбе с туберкулезом и т.д.
Что касается планов на будущее, то одной из основных задач являются реформы в области онкологической службы. Онкологические заболевания в Армении, как и во всем мире, занимают одно из первых мест. Назрела необходимость в организации регионального онкоцентра, оснащенного самым современным медоборудованием. И первые шаги по осуществлению этой программы уже сделаны. Планируется реформирование службы "Скорой помощи", обеспечение ее спецмашинами, новейшей техникой, подготовленным персоналом. Однако в связи с кризисом, — объяснила г-жа Геворкян, — реализация программы скорой помощи несколько отодвинута. Особое внимание будет уделено введению в практическое здравоохранение медицинского протокола на основе стандартов, разработанных Всемирной организацией здравоохранения.
ТАМ, ГДЕ СКРЕПЛЯЮТСЯ СЕРДЦА
Это было лет 8 назад. В кабинете директора Медицинского центра "Норк-Мараш" (МЦНМ) Лиды Карповны Мурадян стоял мальчик 3-4 лет, приехавший из небольшого российского городка. Прежде чем приехать в Ереван, родные мальчика обращались в различные кардиологические клиники Европы, в том числе Франции и Германии. Но, изучив данные о его болезни, врачи от операции отказывались: слишком велик был риск. И вот кто-то сказал отчаявшимся родителям, что в Ереване есть доктор Грайр Овакимян, который творит чудеса… И чудо свершилось. И это вовсе не единичный случай.
А всего 17 лет назад у нас не было ни Медицинского центра (МЦ), ни подготовленной команды кардиохирургов. А доктор Овакимян, приезжавший из США раз в год на 6 месяцев в Институт кардиологии им. Микаеляна, где оперировал наших детей, решил было отказаться от работы в Армении. Но очередная встреча с Лидой Карповной изменила его планы. И они решили работать вместе. В ноябре 1993 года правительство приняло решение организовать на базе детской многопрофильной больницы в Норк-Мараше, которой, кстати, руководила Л.Мурадян, детскую кардиологическую службу. Овакимян решение одобрил. И началась работа. Благодаря огромной энергии Лиды Карповны многопрофильная детская клиника в рекордно короткий срок была полностью перепрофилирована в кардиологическую.
— Мы прошли адский путь, — вспоминает Лида Карповна, — работали в очень тяжелых условиях: не хватало стройматериалов, не было денег.
И тем не менее в мае 1993г., как и планировалось, была готова операционная, лаборатория зондирования, реанимационное отделение и другие дополнительные службы. А летом 1994 года Овакимян уже работал в новой больнице: прооперировал 170 детей и через 6 месяцев вновь уехал в США. Так было заложено начало новой службы, которой с момента основания и по сей день руководит Л.К.Мурадян.
— Помимо своей каждодневной больничной работы, — рассказывает она, — наши кардиологи собирали данные о больных детях, составляли статистику, чтобы подготовить к операциям очередную группу.
На первых порах МЦ получал из министерства список в 20 человек (взрослых), которые включались в план операций, а в 1996г. благодаря усилиям Лиды Карповны удалось открыть отделение для взрослых, а доктор Овакимян приезжал в Армению уже на более длительные сроки. За несколько лет под руководством Г.Овакимяна сформировалась школа высококвалифицированных специалистов, что было чрезвычайно важно, так как в Армении не существовало ранее своей кардиохирургической службы, хотя число больных, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, увеличивалось с каждым днем.
— Уже в те годы, — вспоминает Лидия Карповна, — мы в течение шести месяцев производили около 300 операций. В отделениях работали подготовленные Овакимяном врачи. И, что самое главное, с первого дня существования МЦ основным принципом работы его сотрудников стал командный подход, при котором каждое звено команды несет ответственность не только за свою работу, но и за общий результат — восстановление здоровья пациента.
Слава о центре начала распространяться по всему постсоветскому пространству. Число иностранных пациентов благодаря высокому уровню медобслуживания в сочетании с низким процентом постоперационных осложнений увеличивается из года в год. МЦНМ является региональным центром, здесь выполняются кардиологические операции всех видов (за исключением трансплантации сердца) и всех степеней сложности — без ограничений. На сегодняшний день ежегодно производится около 800-850 кардиохирургических операций и 400-450 инвазивных вмешательств. В целом же с 1993 года было произведено 10 тыс. открытых операций и 4 тыс. инвазивных.
В МЦ действует система скидок на договорных основах. Кроме того, Минздрав ежегодно выделяет из своего бюджета 170 млн драмов на проведение бесплатных операций лицам, взятым на учет в социальной системе по выдаче пособий "Парос". Этой суммы хватает на выполнение операций примерно 100 (!) нуждающимся больным. Минздрав также частично оплачивает лечение инвалидов I и II группы. Дети до 18 лет оперируются в рамках госзаказа, а военнослужащие и их семьи — за счет государства. И наконец, в МЦНМ внутренним порядком предоставляются льготы наиболее необеспеченным пациентам.
Медицинский центр Норк-Мараш является также учебной и клинической базой Ереванского госмедуниверситета и Национального института здравоохранения. Здесь обучаются студенты-медики и врачи-кардиологи, осуществляется специальная клиническая ординатура, а также действует программа усовершенствования врачей по известному на Западе курсу Fallowship.
— Обучение в резидентуре, — говорит Лида Карповна, — продолжается три года. По истечении трех лет они работают в качестве помощников хирурга. И только через 8-10 лет, уже приобретя достаточный опыт, могут работать самостоятельно. И если нам нужны специалисты, мы на основе конкурса выбираем лучшего. Специальное обучение проходит и средний медперсонал.
Сегодня МЦНМ является полноценным многофункциональным, монопрофильным центром, оснащенным всей необходимой техникой. Но Лида Карповна не успокоилась на достигнутом. Уже начато строительство третьего корпуса, что даст возможность расширить имеющиеся отделения и организовать третий операционный блок.
За вклад в равитие отечественного здравоохранения Л.К.Мурадян награждена рядом медалей, среди которых: "Отличник здравоохранения" (1986г.), медаль Мхитара Гераци (2004г.), золотая медаль мэра Еревана (2007г.) за заслуги в области здравоохранения, "Заслуженный врач республики" (2009г.).
ОПЕРАЦИИ БЕЗ РАЗРЕЗОВ
Еще 25 лет назад мало кто думал, что произвести удаление желчного пузыря или аппендэктомию можно будет эндоскопическим методом, т.е. без традиционного чревосечения, через едва заметные 5-10-миллиметровые отверстия. И хотя эндоскопия как метод диагностики был известен давно, об эндоскопических (закрытых) операциях врачи тогда только мечтали. Но техническая кибернетика творит чудеса, и инженерам удалось воплотить в жизнь эту мечту медиков.
Впервые в мире удаление желчного пузыря эндоскопическим методом было произведено во Франции в 1987г. Операции брюшной полости методом эндоскопии принято называть лапароскопией (lapara — живот, чрево). История лапароскопии в Армении начинается с 1992 года. Толчком к ее развитию послужило Спитакское землетрясение, когда многие из наших врачей, познакомившись с достижениями зарубежных коллег, поехали на переквалификацию и обучение в страны Европы.
Одним из первых прошедших подготовку в Австрии и внедривших в Чаренцаванской больнице метод лапароскопии был доктор Юрий Анушаванович Арутюнян. Через некоторое время Ю.Арутюнян по приглашению медцентра "Эребуни" начал работать в центре, где и организовал отделение лапароскопической хирургии. Сейчас доктор медицинских наук, профессор Юрий Анушаванович АРУТЮНЯН заведует отделением общей и лапароскопической хирургии.
— Первые операции, которые мы производили лапароскопическим методом, были операции по удалению желчного пузыря, — рассказывает Ю.Арутюнян. — Вместо традиционной полостной операции с разрезом, в брюшную полость вводятся специальные инструменты — троакары, диаметр которых составляет 5 или 10 миллиметров. С их помощью вставляется видеокамера, позволяющая увидеть на экране в увеличенном размере все органы брюшной полости вплоть до самых мелких сосудиков, кстати, гораздо отчетливей, чем при традиционном разрезе. После чего мы приступаем к самой операции, производимой так же, как традиционная, с той лишь разницей, что для лапароскопического вмешательства созданы специальные инструменты и наблюдение за ходом операции ведется на экране. Вся операция по удалению желчного пузыря длится 15-20 минут, тогда как при традиционном подходе только разрез передней стенки брюшной полости и наложение швов требовали того же времени.
Но самым главным, говорит Ю.Арутюнян, в лапароскопии является то, что это малотравмирующие операции. После операции больные даже не используют наркотических болеутоляющих препаратов, достаточно обычных болеутоляющих средств. Уже через 2-3 часа пациенты ходят, на следующий день выписываются, а еще через 3 дня могут выйти на работу.
При лапароскопических операциях, как правило, значительно снижен процент осложнений, возможных при традиционном подходе, а именно: инфицирование и нагноение раны, возникновение грыжи, застойных явлений в легких и т.п. Раньше при удалении желчного пузыря требовалось не менее 6 месяцев соблюдать диету, лапароскопия позволяет сократить этот срок до 10-15 дней. Немаловажен здесь и эстетический фактор, особенно учитывая, что большая часть пациентов — женщины. Удаление желчного пузыря этим методом не оставляет рубцов.
— Далее, — рассказывает Ю.Арутюнян, — мы начали производить лапароскопическим методом аппендэктомию, затем грыжесечение, эхинококкэктомию, операции по удалению толстой кишки, пластику диафрагмальных грыж, удаление опухолей надпочечников, что является сложнейшей операцией и производится довольно редко. В медцентре "Эребуни" эту операцию внедрил и производил открытым методом профессор А.Кушкян. Внедрение лапароскопии облегчило проведение этой операции. Сегодня в абдоминальной (брюшной) хирургии почти все операции, которые производятся традиционным открытым методом, делаются и лапароскопически. В среднем ежегодно в отделении общей и лапароскопической хирургии медцентра "Эребуни" производится около 450-500 лапароскопических операций. Конечно, наряду с лапароскопическими производятся и открытые операции, но мы отдаем предпочтение эндоскопическому методу.
И еще один чрезвычайно важный факт: лапароскопический метод позволяет осмотреть все органы брюшной полости при помощи видеокамеры, не увеличивая разреза, и только потом приступить к операции, тогда как при традиционном подходе виден лишь тот участок, где сделан разрез. Будущее, по мнению Юрия Анушавановича, за лапароскопией.
ВСЕ ЗВУКИ МИРА
Впервые слухоулучшающая операция в Армении была произведена в 1957г. доктором медицинских наук, профессором Кимом Гайковичем Шукуряном, имя которого было известно далеко за пределами республики. И именно ему по праву принадлежит честь называться основоположником отечественной школы отохирургов. Дело К.Г.Шукуряна продолжил его сын, завкафедрой оториноларингологии (ЛОР) Ереванского госмедуниверситета Артур Кимович Шукурян. Он первым в Армении начал производить кохлеарную имплантацию, т.е. слуховосстановительные операции с использованием специального устройства.
В этом году исполнится пять лет, как в республике начала функционировать программа кохлеарной имплантации, начатая в 2004г. при содействии профессора А.Кушкяна, бывшего тогда генеральным директором медцентра "Эребуни", интернационального медицинского фонда армянских врачей (Лос-Анджелес) и участии американских врачей, в первую очередь известного отохирурга из американского университета UCLA Акира Ишиямы.
— Первые операции мы производили совместно с приехавшими в Ереван американскими коллегами, — рассказывает Артур ШУКУРЯН. — Подготовку больных проводили наши специалисты. Кстати, все мы прошли специальную квалификацию в университете UCLA.
Сам имплант состоит из двух частей. Одна его часть (чип), вживляющаяся во внутреннее ухо, заменяет периферический отдел слухового анализатора. Это тот отдел уха, где находятся нервные клетки, восстановление которых невозможно. Именно этот отдел и замещается чипом. Вторая (наружная) часть импланта состоит из процессора, микрофона и т.д. Благодаря этой операции больные с четвертой степенью тугоухости, т.е. практически глухие, начинают слышать.
Но операция — это пусть и основной, но лишь один этап восстановления слуха. Далее начинается длительный процесс реабилитации, включающий работу с логопедом, сурдопедагогом, программистом. Чип включается примерно через месяц после операции. Этот срок нужен для того, чтобы убедиться, что операция прошла без осложнений. При подключении чипа программист устанавливает определенный уровень громкости. Таким образом, результат операции зависит и от предоперационного, и послеоперационного периодов. Команда, созданная в отделении ЛОР медцентра "Эребуни" работает с профессором Шукуряном во все эти периоды.
С 2004г. по сегодняшний день Артур Кимович с группой врачей вернул слух 29 больным. На первый взгляд это небольшая цифра. Но если учесть статистику, согласно которой у нас в год рождается 40-50 тыс. детей и у 40-50 из них имеется та или иная патология слуха, а примерно 20 детям показана эта операция, то цифра получится не маленькой. До конца года планируется прооперировать еще 5 больных, в основном детей.
Операция производится при определенных показаниях: когда наличествует четвертая степень тугоухости, когда ребенок осознает, что аппарат дает ему возможность слышать, когда есть определенный опыт работы со слуховым аппаратом и т.д.
— Разница в результате операции зависит и от того, когда человек потерял слух, — объясняет А.Шукурян, — т.е. не слышал и не говорил с момента рождения или страдал тугоухостью и со временем потерял слух, но нормально говорил. Во всех случаях — лучше эти операции производить детям до 5 лет, т.к. у человека есть центр речи, который, если его не использовать, после 5 лет атрофируется и в этом случае операции малоэффективны.
Что касается финансовых вопросов, то с 2004 года все хирургические манипуляции по инициативе руководства медцентра "Эребуни", конкретно профессора А.Кушкяна, производятся бесплатно. Но стоимость самого импланта довольно высокая. С прошлого года программа кохлеарной имплантации стала государственной, и теперь в течение года два пациента могут оперироваться полностью за счет государства, не платя за имплант.
В прошлом году на специальном собрании, посвященном региональным центрам, министр здравоохранения профессор Кушкян представил программу кохлеарной имплантации премьер-министру Тиграну Саркисяну. Премьер одобрил программу, и было решено поставить ее на дальнейшее рассмотрение.
— Одним из самых важных вопросов, который нам предстоит решить, — говорит А.Шукурян, — это создание в Армении Института уха с целью подготовки отохирургов, о чем мы беседовали и с зарубежными коллегами. Рассчитывать на одного или двух врачей нельзя, необходимо подготовить свои кадры, иметь школу. Идея создания института была одобрена Минздравом. И мы надеемся с помощью наших зарубежных коллег, которые в скором времени приедут в Ереван, воплотить эту идею в жизнь.
ЖИВИ ГОРДО
Ереванский центр реконструкции и удлинения конечностей. Отсюда, как правило, пациенты уходят, забыв об угнетавшем их чувстве неполноценности и ущербности. Центр был создан в 1989г. как первая клиника в регионе Кавказа и Ближнего Востока, занимающаяся реконструкцией и удлинением конечностей на основе метода Илизарова. Руководитель и основатель центра — доктор медицинских наук Аршак МИРЗОЯН, 9 лет проработавший в городе Курган под непосредственным руководством профессора Г.А.Илизарова.
— МЫ РАБОТАЕМ НА БАЗЕ МЕДЦЕНТРА "НАИРИ", оборудование и многие параметры которого соответствуют высоким стандартам. Два основных направления, по которым работает центр, — это ортопедическая патология у детей и взрослых (врожденный вывих, косолапость, неправильно сросшиеся переломы, инфекция кости и т.д.) и эстетическая хирургия (увеличение роста, улучшение пропорций сегментов нижних конечностей, устранение кривизны ног), — рассказывает А.Мирзоян.
Базовым методом лечения в клинике является получивший широкое распространение во всем мире метод Илизарова, основанный на способности тканей расти под воздействием регулируемых физических нагрузок. Сам аппарат Илизарова является подвижной многофункциональной системой, конструируется врачом индивидуально — в зависимости от поставленных целей и задач.
— Метод Илизарова, — продолжает доктор Мирзоян, — позволяет вылечить ранее считающиеся неизлечимыми болезни и часто не имеет альтернативы. Вместе с тем лечение по методу Илизарова является довольно длительным, трудоемким и дорогостоящим. Поэтому для детей из малообеспеченных семей был создан благотворительный фонд "Армавени", основная цель которого — изыскание необходимых средств на лечение этих больных. Презентация благотворительной программы "Живи гордо" прошла в Ереване в апреле этого года. Название неслучайно. Хромой ребенок не может идти по жизни гордо. И мы — врачи и спонсоры, все, кто вложил посильную лепту, чтобы поставить больного ребенка на ноги, разделяем его радость. От имени больных, состава "Армавени" и от себя лично еще раз хочу выразить глубокую признательность всем — частным лицам и организациям, благодаря которым у нас бесплатно прошли лечение и вернулись к полноценной жизни или улучшили свое здоровье уже 60 пациентов. Особо хочу отметить участие первой леди Армении Риты Саргсян, которая спонсировала лечение десяти пациентов.
ПРОГРАММА НЕ ТЕРЯЕТ СВОЕЙ АКТУАЛЬНОСТИ, поскольку у нас, к сожалению, довольно много детей, нуждающихся в подобных операциях, но не имеющих возможности оплатить лечение. Очередь практически не уменьшается, и в ней, кстати, немало молодых людей от 25 до 30 лет, т.е. находящихся в том возрасте, когда решаются вопросы, связанные с созданием семьи, трудоустройства. Здоровье всегда необходимо, но есть возраст, когда оно имеет судьбоносное значение.
Что касается результатов лечения, то, по словам Мирзояна, показатели очень высокие, процент осложнений ничтожно мал. Процесс лечения состоит в том, что аппарат накладывается в операционной, больной проводит в клинике 3-7 дней, затем выписывается домой. Работа с аппаратом, лечебная физкультура, перевязки, все необходимые процедуры осуществляются в амбулаторных условиях. Когда цель достигнута, аппарат снимают и назначается реабилитационное лечение.
— На сегодняшний день в рамках программы "Живи гордо" проходят лечение около 20 человек, — сказал А.Мирзоян. — Больные у нас отовсюду — из Еревана, Дилижана, Сисиана, Чаренцавана, Арцаха, других районов. В обозримом будущем собираемся охватить и жителей Джавахка. Схема поиска такая: Министерство здравоохранения, с которым фонд плодотворно сотрудничает, посылает циркуляр — информационное письмо — местным органам здравоохранения, которые отбирают из близлежащих деревень ортопедических больных. Если есть показания к лечению, мы этих пациентов документируем, выставляем на наши сайты www.armaweni.am и www.ycllr.org, находим спонсоров и вызываем больных на лечение, которое для них осуществляется бесплатно.
Второе направление Ереванского центра реконструкции и удлинения конечностей — эстетическая хирургия: увеличение роста, исправление формы и пропорций нижних конечностей. Это, конечно, выходит за рамки благотворительности. Подобные проблемы решали граждане не только Армении, но и России, США. В настоящий момент у нас находится на лечении житель Австралии, который пожелал увеличить свой рост на 5 см.