«СЕРЫЕ ЛЕБЕДИ»

В интервью «ГА» врач акушер-гинеколог, гемостазиолог московского Медицинского женского центра, доктор медицинских наук, профессор РАН Виктория БИЦАДЗЕ говорит о проблемах акушерства и практической медицины в целом.

- Г-жа Бицадзе, медицина развивается так быстро, что людям, не имеющим к ней непосредственного отношения, вряд ли понятно, чем занимается гемостазиология и как она связана с акушерством. Расскажите об этом, пожалуйста.

- Гемостазиология занимается проблемами свертывания крови. Система гемостаза - свертывания крови, будучи важной частью гомеостаза, тесно связана с функционированием всех органов и систем в организме, в том числе и с репродуктивной системой. Организм беременной женщины работает на более высоком функциональном уровне, а иногда и на пределе возможностей. Это требует слаженной работы всех защитных и компенсаторных механизмов. Если где-то происходит сбой, это отражается как на состоянии женского организма, так и состоянии плода. Без знания того, как работает система гемостаза и в каком она состоянии у женщины, готовящейся стать матерью, врач не может обеспечить нормальное ведение беременности. Иммунная система, воспаление и система гемостаза играют решающую роль в этом процессе. В случае тяжелых акушерских осложнений, связанных со сбоями в работе этих систем, может возникнуть ситуация, требующая прерывания беременности. А согласно новым подходам, когда плод стал считаться пациентом, а это основной постулат перинатологии, на это необходимо получить согласие матери, по крайней мере, если она в сознании.

- А врачи получают достаточную подготовку в области гемостазиологии?

- К сожалению, большинство врачей не имеет необходимых знаний в этой области, но винить их в этом нельзя. Дело в том, что в учебных программах медицинских вузов вопросам гемостаза уделяется всего несколько часов. А этого крайне недостаточно. Не имея необходимой подготовки в области гемостазиологии, причину той или иной проблемы, возникшей во время беременности, можно не распознать. В акушерстве проблемы, связанные с нарушениями в системе гемостаза, могут проявляться не только сильными кровотечениями или тромбозами, но и типичными акушерскими осложнениями, такими как привычное невынашивание беременности, задержка роста плода, его внутриутробная гибель, а иногда и смерть во время родов. Соответственно, знания основ гемостазиологии совершенно необходимы. Нужно существенно расширять и углублять учебный курс по этой специальности, иначе невозможно подготовить врача к сложным и опасным ситуациям, которые могут возникнуть во время беременности и родов. Акушерство – уже давно не только родовспоможение, а сложная мультидисциплинарная специальность. Надо добавлять новые знания. Наука быстро идет вперед, а практика, к сожалению, всегда отстает.

- То есть, насколько я поняла, речь идет и о повышенной свертываемости крови как причине неблагоприятного течения беременности. Какое влияние этот фактор оказывает на состояние плода и беременной женщины?

- Проявлений такого рода нарушений много. В их числе - гипоксия плода, когда внутриутробно ребенок не получает достаточного количества кислорода. Причины внутриутробной гипоксии плода могут быть разными, но одна из наиболее распространенных – плохое кровоснабжение плаценты или плацентарная недостаточность, обусловленная повышенной свертываемостью крови и нарушением перфузии плаценты. А поскольку именно плацента обеспечивает жизнедеятельность плода, то любое связанное с ней нарушение, может спровоцировать очень опасные последствия для здоровья и жизни ребенка. Схватки при тяжелой гипоксии плода могут привести к его гибели. Поэтому в ряде таких случаев приходится прибегать к решительным мерам. Главное - не упустить время, чтобы не потерять ребенка. Напомню также, что ответственность за мертворождение в таких случаях полностью лежит на враче, который не сумел вовремя распознать опасную ситуацию, сделать кесарево сечение или хотя бы наложить щипцы или применить вакуум-экстракцию, чтобы вовремя извлечь ребенка живым. Врач всегда должен помнить о том, что в акушерстве ситуация меняется очень быстро и, казалось бы, неожиданно она может стать крайне опасной, поэтому принимать решения и соответствующие меры нужно безотлагательно. В идеале же – вовремя прогнозировать риски и выбирать наиболее безопасный для плода и матери метод родоразрешения.

- Но ведь сегодня возможности диагностики очень расширились, в арсенале врачей большое количество исследований, которые, наверное, могут вовремя указать на наличие той или иной проблемы…

- Да, лабораторная наука быстро движется вперед, делается много анализов, позволяющих диагностировать целый ряд патологических состояний. Но врач должен правильно сориентироваться в этих возможностях, понять, что конкретно нужно именно этой пациентке, а не делать все возможные анализы на всякий случай. Например, одна из достаточно распространенных проблем – привычное невынашивание беременности. Причины этого нарушения могут быть разные, но при назначении анализов надо начинать с наиболее вероятных. Во-первых, нужно исключить генетический фактор у обоих родителей и выяснить, есть ли хромосомные аномалии у эмбриона. Если хромосомно-генетические факторы не выявлены, нужно искать другие причины. Еще один вероятный фактор - гормональные нарушения, значит, нужно смотреть состояние гормональной системы, обследовать пациентку на инфекции, оценить состояние эндометрия, и ,конечно, на нарушения гемостаза, которые могут провоцировать склонность к тромбообразованию и повторным потерям беременности. В первую очередь, речь идет о диагностике антифосфолипидного синдрома - это типичная иммунная приобретенная форма тромбофилии, то есть склонности к тромбообразованию. Разумеется, могут быть и другие причины невынашивания беременности. Сегодня обсуждается роль и генетически обусловленной тромбофилии в патогенезе не только тромбозов, но и типичных акушерских осложнений. Кстати, мутация фактора V Leiden достаточно распространена среди коренного населения Армении. Однако хорошо подготовленный врач не нуждается в использовании всего огромного арсенала исследований гемостаза, чтобы поставить диагноз. Все достаточно четко - если ты «в теме», то знаешь, какие исследования следует назначать.

- А нарушений, связанных с системой свертывания и кровообращения много?

- Достаточно напомнить, что самая распространенная в мире причина смертности – инсульты и инфаркты, то есть сердечно-сосудистые заболевания, в большой степени связанные с высокой свертываемостью крови. Но скрытая предрасположенность к этим заболеваниям может достаточно долго не проявляться. А беременность – первый серьезный экзамен для организма, когда дают о себе знать не только уже сформировавшиеся заболевания, но и предрасположенность к ним. Беременность способствует проявлению неявных ранее нарушений. Где тонко, там и рвется. Важно не пропустить тот момент, когда следует вмешаться врачу в течение беременности и вовремя - в идеале на этапе подготовки к беременности или с ранних сроков беременности - назначить патогенетически обоснованную терапию для профилактики осложнений, связанных с тромбофилией. Также крайне важно в группах беременных высокого риска проводить стратификацию рисков и принимать меры предупреждения угроз здоровью и жизни как матери, так и плода.

- Вы имеете в виду кесарево сечение?

- В том числе, да. В общем-то число этих операций сильно возросло за последние годы. И не только потому, что многие врачи научились делать кесарево сечение. Дело в том, что благодаря развитию медицины, материнство стало доступным тем женщинам, которым прежде рожать категорически запрещалось. Это женщины с врожденными пороками сердца, эпилепсией и рядом других заболеваний, при которых родовые потуги недопустимы. Эта группа пациентов, которая изначально идет на кесарево, что делает рождение ребенка более безопасным для обеих сторон. Не говоря уже о других показаниях к этой операции. Разумеется, лучший вариант – естественные роды, но он не всегда приемлем.

- А как сегодня согласуются протоколы с рекомендациями по персонифицированной медицине?

- Это, пожалуй, самый острый вопрос современной медицины. Протоколы первоначально внедрялись и внедряются для улучшения оказания медицинской помощи и стандартизации терапии. Это крайне важно для уменьшения количества врачебных ошибок, с одной стороны, и для юридической защиты врача в случае неблагоприятного исхода или осложнения заболевания в процессе лечения – если лечение осуществлялось по существующим стандартам, то неблагоприятные исходы считаются непредотвратимыми или непрогнозируемыми.

Протоколы нужны большинству врачей, а также работникам фельдшерско-акушерских пунктов в селах, больницах, где невозможно делать более глубокие исследования, где нет узких специалистов высокой квалификации. Тогда на помощь приходит протокол, шаблон, который помогает принимать решения и хотя бы 50-60% пациентов удастся уберечь от осложнений в результате неверно выбранного лечения. Но очень многие больные не укладываются в протокол. Это так называемые «серые лебеди», не белые, не черные, с которыми все ясно и у которых работает протокольная терапия, а «серые», с которыми возникает масса вопросов. Они требуют особого, персонифицированного подхода, индивидуального ведения, более глубоких знаний у врача и достаточно сложных исследований. Персонифицированная медицина требует от врача высокой образованности, способности читать молекулярно-генетическую диагностику, хороших знаний механизма действия медикаментов и т.д. Нередко возникает конфликт между протоколом и персонифицированной медициной. «Серый лебедь» – это трудный пациент, требующий трудных решений, которые могут противоречить протоколу, но принимать такие решения может только специалист очень высокой квалификации, имеющий знания в смежных медицинских дисциплинах. Но их не так много везде, в медицине это мировая проблема. Вопросы подготовки врачей, как в вузе, так и во время дальнейшей работы требуют повышенного внимания. Эту проблему необходимо решать. «Серых лебедей» не становится меньше, их число постоянно растет, и медицина должна быть готова к этому вызову.