НЕТ СТАНДАРТОВ - НЕТ КАЧЕСТВА,

- Г-н Ованесян, что вы считаете главной проблемой здравоохранения Армении?

- Проблем много, но я бы начал с качества медицинской помощи, или медицинских услуг, как сегодня принято говорить. У нас даже нет достоверных данных о числе врачей и медсестер в стране. Существуют международные нормы по обеспеченности медицинскими работниками на 10000 населения. В Ереване, например, эта норма сильно завышена, во многих марзах очень не хватает врачей, особенно узких специалистов. А это тоже определяет качество медицинской помощи. Но главное - нет объективных и четких критериев, по которым оценивается медицинская помощь. Фактически этот вопрос встает только тогда, когда случается ЧП, идет судебный процесс, поступают жалобы и т.д. Тогда и начинают разбираться, была ли допущена медицинская ошибка. А в повседневной практике доказательная оценка качества медицинской помощи не применяется. О качестве медицинских услуг впервые заговорил наш соотечественник профессор Аветис Донапетян, работавший в 60-70-е годы в Калифорнийском университете. Он предложил триаду оценки медицинской помощи, которая применяется по сей день. И нет ни одной статьи, монографии по этому вопросу, где бы не цитировали Донапетяна.

- Как оценивается качество медицинской помощи?

- В первую очередь надо иметь стандарт - клинические рекомендации или протоколы ведения больных, чтобы знать, с чем сравнивать. Я много писал об этом. За последние 10 лет не было ни одного министра здравоохранения, который бы не собирался решить эту проблему, все они приглашали меня к себе, мы обсуждали этот вопрос, потом инициативная группа разрабатывала пакет документов, методические рекомендации, но на этом все заканчивалось.

- А все-таки почему у нас до сих пор не введены стандарты?

- Тут есть и объективные, и субъективные причины. Субъективные - это откровенная обструкция этого процесса как со стороны владельцев медицинских учреждений, так и рядовых врачей. Мотивация различная. Это и незнание основ доказательной медицины, тех постулатов, на которых зиждется стандартизация здравоохранения. Доказательная медицина уже 20 лет преподается во всех медицинских университетах мира, исключение составляет только Государственный медицинский университет Армении, где до сих пор не осознали необходимость введения этой дисциплины в учебную программу. Есть и другая причина.

Если будет введена протокольная медицина, начнут действовать стандарты ведения больных, то они включат в себя все необходимые диагностические исследования, лечение и реабилитацию пациента. А это значит, что во многих случаях больному не будут по нескольку раз назначать МРТ, КТ и прочие дорогостоящие диагностические исследования, в которых зачастую нет необходимости. Протоколы ставят медицину в жесткие рамки, они обязательны к исполнению, то есть врач лишается права произвольно назначать исследования или какие-то препараты и, таким образом, обеспечивать себе значительную часть дохода. Это серьезная причина, препятствующая введению протоколов. Достаточно сравнить число диагностических исследований, проводимых в рамках госзаказа и при его отсутствии, чтобы картина стала предельно ясной. Только введение протоколов прекратит врачебный волюнтаризм и незаконное зарабатывание денег на больных.

Теперь об объективных причинах. В плане развития медицинской науки и технологии Армения отстает от передовых стран. Поэтому разрабатывать свои протоколы, предлагать свои методы лечения нет смысла. Мы не сможем предложить нечто более эффективное, чем то, что указано в протоколах развитых стран, где на их разработку были затрачены большие средства и годы труда лучших специалистов. Причем в соответствии с последними достижениями мировой медицинской науки эти протоколы ежегодно пересматриваются и дополняются. Надо использовать клинические рекомендации, разработанные в передовых странах, и просто адаптировать их к нашим условиям. Но для этого надо или купить протоколы, или договориться об их использовании. Пусть Минздрав решает, что больше устраивает.

Протоколы стоят достаточно дорого, но при желании найти эти деньги можно. Однако, на мой взгляд, покупать протоколы не стоит, поскольку 90% этих рекомендаций на английском языке есть в открытом доступе в интернете. Скачать эту информацию нельзя, но читать и использовать можно. Любой врач, который хочет работать на современном уровне, может получить необходимые рекомендации. Во всех случаях это полезно, потому что рекомендации указывают оптимальный путь ведения больного. Но, чтобы стандарты реально заработали, они должны быть обязательными к исполнению. Иначе мы не получим стандарта качества, потому что врач может следовать рекомендациям или нет по собственному желанию.

- То есть никаких реальных шагов к решению этого вопроса не предпринимается?

- Шаги предпринимаются, но крайне неэффективные. Например, какие-то вроде бы знающие английский молодые врачи произвольно берут из интернета рекомендации и переводят на армянский язык, а это плагиат, и разрешения на перевод никто не давал. Более того, нет никаких гарантий, что используются лучшие рекомендации. Скорее всего, что нашли, то и переводят, а потом издадут. Есть и другая опасность: а что, если непрофессиональный перевод будет сделан неточно? Представляете себе тяжесть последствий? Кто будет нести за это ответственность? Самодеятельность такого рода недопустима! Беда в том, что сегодня организацией здравоохранения занимаются люди, которые имеют весьма отдаленное представление об этой сфере или формально относятся к актуальным задачам.

- Что вы предлагаете?

- Я написал список проблем в сфере практической медицины, медицинского образования и медицинской науки и предложил конкретные шаги по их решению. Но ни один из этих пунктов не выполнен, а я уже 10 лет хожу с этим списком в министерство.

- Наверное, как всегда, бездействие объясняют отсутствием средств, но ведь есть какие-то международные организации, оказывающие помощь странам, испытывающим экономические проблемы. Они не могут быть нам полезными в этом вопросе?

- Конечно, могут. В Армении работает много таких организаций, например, Всемирный банк, который имеет определенные программы по здравоохранению и выделяет на это немалые средства. Есть организация USID, которая тоже уделяет большое внимание здравоохранению и вкладывает в него средства. Просто Минздрав должен серьезно заниматься этим вопросом, но новый виток стандартизации уже пошел по неправильному пути. Надо было поручить это дело главным специалистам Минздрава, тем более что они одновременно являются председателями ассоциаций. Они должны выбрать лучшие рекомендации, связаться с зарубежными организациями и добиться права на перевод. Если попросят денег, то пусть министерство их найдет. Нельзя переводить что попало, надо отобрать лучшее. Я говорил об этом в Минздраве, но опять безрезультатно. Так работать нельзя. Тут проблем нет, это просто вопрос времени и некоторых денег. Когда мне понадобились рекомендации, я обратился в разные зарубежные организации и только две из них потребовали оплаты, остальные охотно согласились предоставить свои материалы.

- Понятно, что стандарты как-то подстрахуют медицину, но ведь не все наши клиники достаточно оснащены, чтобы следовать стандартам передовых стран.

- Поэтому не надо переводить и официально принимать все подряд. Надо на основе этих рекомендаций подготовить свои протоколы ведения больных. Ведь клинические рекомендации могут содержать недоступные нам методы диагностики и лечения. При подготовке наших протоколов надо исходить из имеющихся возможностей и находить альтернативные решения. Эти рекомендации должны стать основой создания протоколов ведения больных, которые будут отвечать возможностям нашей медицины.

- Как вы относитесь к частной медицине? Стоит ли продолжать процесс приватизации медучреждений?

- Я считаю, что должны быть равные права и у частной, и у страховой медицины. Таким должен быть государственный подход. В нормальной стране львиная доля государственного финансирования идет на государственное образование и госзаказ в медицине. Но если есть достаточно богатый человек, который может стать владельцем клиники и создать там необходимые условия для оказания полноценной медицинской помощи, то почему бы нет? Сейчас появился новый частный медицинский центр "Астхик", такого технического оснащения не имеет ни одно медучреждение Армении. Очень хорошо! И многие хорошие специалисты сразу перешли в "Астхик", потому что там платят значительно больше, и это понятно. Пусть будет частная медицина, но когда приоритетные направления здравоохранения переходят в частные руки, я против этого. У нас нет национального регистра социально значимых болезней - это инсульт, инфаркт, диабет, онкология, и государство должно брать на себя заботу об этих больных. Лечение этих больных на 90% должно обеспечиваться за счет госзаказа. Частная больница может заниматься инсультом, но лечение должно оплачиваться государством. Ничего не надо выдумывать. В передовых странах существуют модели всех форм медицины. Надо ориентироваться на них, разумеется, с учетом наших возможностей и условий.

- Еще какие проблемы вы считаете важными?

- Медицинское образование. Недостаточно закупить современное оборудование, надо готовить специалистов, читающих данные, которые выдает эта аппаратура. Сегодня я знаю трех-четырех специалистов в Армении, которые могут грамотно прочитать ответ МРТ или КТ, хотя этой аппаратуры достаточно много. Близкому человеку я порекомендую только двух специалистов. Это говорит о низком образовательном цензе. Надо решать эту проблему начиная со школы. Уровень образованности снизился во всех сферах профессиональной деятельности. И тут мы снова возвращаемся к проблеме стандартов.

- В каком состоянии медицинская наука Армении?

- В сфере науки Армении медицина, пожалуй, самое слабое звено. Практически вся деятельность в этой области сведена к защите диссертации. У нас выходит 12 медицинских журналов, и 90% опубликованных там статей не соответствуют международным стандартам (налицо фальсификация и фабрикация данных, статистические нелепицы и даже откровенный плагиат). Постоянно говорится о том, что на науку нет денег, но почему же число публикаций и защит диссертаций растет? В советское время в Армении защищалось 20-30 кандидатских диссертаций по медицине в год и 5-7 докторских, сейчас - 40-50 кандидатских и 10-15 докторских. Каким образом? Но состояние медицинского образования и науки требует более обстоятельного рассмотрения.