СИСТЕМА ПЕРЕВЕРНУТОЙ ПИРАМИДЫ?

Cтарший преподаватель кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Государственного медицинского университета Армении, кандидат медицинских наук Джемма АРУТЮНЯН рассказывает в интервью "ГА" о проблемах сферы.  

- Г-жа Арутюнян, как вы считаете, какие проблемы системы здравоохранения необходимо решать в первую очередь?

- Во-первых, это статус и состояние первичного звена. Хотя в наших поликлиниках работает немало компетентных врачей, имеющих большой опыт работы, и медицинская помощь там оказывается бесплатно, обращаемость в первичное звено достаточно низкая. Там лечатся в основном те, кто не имеет возможности обратиться в более престижные медицинские учреждения. И в обществе, и в собственно медицинской среде нет доверия к врачам, работающим в поликлиниках. Когда в случае осложнения заболевания больной попадает в стационар или обращается к другим специалистам, они не доверяют анализам и другим исследованиям, проведенным в поликлиниках, их приходится делать снова. А ведь на это были затрачены государственные средства. Я часто спрашиваю своих студентов, кто из них хочет стать поликлиническим врачом, оказывается, что желающих нет. В поликлиники идут в основном те, кто не смог найти более престижного места работы. А это в свою очередь диктует определенное отношение поликлинического врача к своим обязанностям.

Своим студентам я часто задаю и другой вопрос: в чем состоят обязанности врача? Они отвечают: лечить больных. И это еще одна проблема первичного звена. Мы рассматриваем медицину только как сферу лечения заболеваний, то есть говорим обществу: болейте, а мы будем лечить. Охраной здоровья практически никто не занимается. Но будущий врач должен знать, что именно это его первостепенная задача.

- То есть вопросами охраны здоровья должны заниматься в первую очередь поликлиники?

- Да, но у участкового терапевта очень небольшая зарплата. Можно ли требовать от него, чтобы наряду с лечением обращающихся к нему больных он занимался и профилактическими мероприятиями? Должны действовать другие механизмы финансирования, стимулирующие эту деятельность.

- Как вообще оплачивается труд участкового врача?

- Его зарплата зависит от того, сколько человек прописано на участке, не важно – они больные или здоровые. Участковый врач обязан оказывать этому контингенту медицинскую помощь. Но это происходит только в случае обращения, а состояние здоровья жителей участка не учитывается. Если они мало болеют, врач дополнительной оплаты не получает. Надо ввести такой механизм, который будет мотивировать врача на охрану здоровья населения, но при этой зарплате такие требования неправомерны.

- Что еще, на ваш взгляд, необходимо изменить в первичном звене?

- Думаю, стоит восстановить практику стационара на дому. Она себя во многом оправдывала, но действовала короткое время. Тогда и поликлиника, и врач, который вел такого больного, получали дополнительную оплату. Сейчас никто не заинтересован лечить больного дома. А стационар обходится дорого, поэтому далеко не все больные в состоянии получить медицинскую помощь в необходимом объеме.

- Какая система здравоохранения наиболее доступная?

- Во всем мире есть тенденция к переходу системы здравоохранения на государственное страхование. К этому стремится даже такое государство, как Великобритания, где система здравоохранения является максимально доступной, (кстати, она очень близка к советской). Практически вся медицинская помощь там оказывается бесплатно. Здравоохранение Великобритании полностью финансируется из госбюджета. Там прекрасно работает первичное звено и делается все возможное, чтобы человек не болел и не нуждался в стационарном лечении. Но британская система здравоохранения не считается лучшей в мире. Она хороша для граждан, но является достаточно тяжелым бременем для государства, поскольку большие расходы покрываются только из одного источника. Стране с экономическими проблемами такая система не по силам. А если действует система государственного страхования, то это уже три источника финансирования, что более приемлемо, и все граждане получают необходимую помощь, независимо от доходов. Так практически во всех европейских странах и в Японии. А, например, в США , Израиле, Южной Корее действует только частная страховая система.

- Но во многих европейских странах, чтобы попасть к врачу, надо месяцами ждать, пока подойдет очередь, и больные не всегда получают качественное лечение…

- Там другой менталитет: считается, что врач всегда прав. Но если мы заставим наших больных месяцами ждать приема врача, реакция населения будет непредсказуемой.

- Да, у нас к участковому врачу можно попасть безотлагательно, но, насколько мне известно, в сравнении с другими странами, в частности, с Грузией, в Армении очень высокий уровень заболеваемости…

- У меня нет таких данных. Низкая заболеваемость еще не означает, что общество здоровое. В конце 90-х - начале 2000-х годов заболеваемость в Армении была низкой, а показатели смертности и инвалидности высокие. Заболеваемость – лишь один из параметров. Чтобы получить полную картину здоровья общества, нужно сравнить все показатели. Возможно, люди просто не обращаются к врачам. Заболеваемость считается одним из показателей эффективности медицинской помощи, но только в тех странах, где лечение доступно. Там можно считать, что заболеваемость – показатель здоровья населения. А в таких странах, как Армения и Грузия, сравнивать только показатели заболеваемости недостаточно. Важны также медицинская и социальная эффективность.

- Как оценивается уровень медицинской эффективности?

- В основном по показателям летальности и числу излеченных больных. Имеет значение и индекс здоровья - процент незаболевших детей в первый год жизни. Этот показатель могут использовать и терапевты для контингента определенного возраста, некоторая часть населения может вообще не болеть. Это индекс здоровья. Состояние здоровья общества оценивается по медико-социальными показателями. Смертность – демографический показатель, а летальность – оценка эффективности работы медучреждений. Система здравоохранения во многом оценивается также по качеству догоспитальной помощи и летальности в течение первых суток после поступления в стационар, это не оценка эффективности стационара, а оценка работы достационарной службы, в основном скорой помощи. Если низкая заболеваемость, к тому же низкая летальность и инвалидность, то можно говорить о здоровом обществе. Только показатели низкой заболеваемости еще не свидетельствуют о здоровье общества.

- Недоверие к первичному звену связано с заинтересованностью стационаров иметь побольше больных?

- Это тоже не исключается. Но хорошие специалисты не хотят работать в районных поликлиниках, там зарплата низкая, в стационаре есть возможность заработать больше. При подготовке врачей надо обращать больше внимания на работу первичного звена. В поликлиниках должны работать хорошие специалисты и активно заниматься охраной здоровья населения. Но, как я уже сказала, просто повысить зарплату участковых врачей недостаточно, надо изменить механизм финансирования, чтобы врач был мотивирован в первую очередь на охрану здоровья населения. Тогда он будет делать дополнительную работу, посещать своих пациентов, знать состояние их здоровья, наследственность, своевременно предупреждать развитие заболеваний.

- Как вы считаете, институт семейного врача себя оправдал?

- Поскольку по специальности я педиатр, то, возможно, выскажу субъективное мнение. С ребенком должен работать именно педиатр, семейный врач не учитывает все особенности детского организма до конца, даже если он хорошо подготовлен. В Японии с детьми работают педиатры, а с больными пожилого возраста - геронтологи. Каждый возрастной контингент имеет свои психологические и физиологические особенности, которые нельзя игнорировать. Семейный врач хорош для отдаленных регионов, там это оправдано, но в больших городах необходима отдельная педиатрическая служба. У нас всегда педиатры были особенно добросовестными, поэтому младенческая смертность всегда оставалась низкой, даже в тяжелые годы. Это заслуга педиатров.

- Как повысить авторитет первичного звена?

- У нас действует много ассоциаций врачей. Думаю, одной из важных задач этих организаций должно стать повышение статуса, авторитета врача первичного звена, как среди населения, так и в медицинском сообществе. Система здравоохранения - это пирамида. Во всем мире ее основание – первичное звено, куда вовлечено самое большое число врачей и другого медицинского персонала, а не во вторичное и третичное звенья, как это происходит у нас. Нужно вернуть пирамиду системы здравоохранения в естественное положение. Это значительно повысит уровень здоровья общества, сократит число больных, нуждающихся в стационарном лечении, снизит финансовую нагрузку на государство.