"ИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДОЛЖНЫ ЛЕЧИТЬ ИММУНОЛОГИ", -

говорит в интервью "ГА" замдиректора по научной работе Cанкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии медицинских наук Арег ТОТОЛЯН

- Г-н Тотолян, ваши исследования в области иммунологии носят чисто научный характер или имеют и прикладное значение?

- Я всегда занимался прежде всего клинической иммунологией, вопросами иммунодиагностики и иммунотерапии широкого круга заболеваний: аллергических, аутоиммунных, онкологических и инфекционных.

- Насколько распространены заболевания, связанные с иммунными нарушениями?

- По распространенности на первом месте, конечно, инфекции. Постоянно, по мере экономического развития общества, увеличивается распространенность аллергических заболеваний. Считается, что аллергия - это проблема развитых стран. Постоянно растет доля онкологических заболеваний, в том числе в результате их ранней диагностики. Но в основе большинства перечисленных заболеваний лежат иммунодефицитные состояния – нарушения иммунной системы, являющиеся благоприятным фоном для развития инфекций, аллергии и онкологии. С другой стороны, инфекционные и онкологические заболевания, а также лекарственные препараты, применяемые для их лечения, сами могут приводить к развитию вторичных иммунодефицитных состояний. Например, инфекция может быть не первопричиной, а лишь благоприятным фоном для развития других заболеваний. В то же время научно подтверждено, что инфекционную, в частности вирусную, природу имеют некоторые онкологические заболевания. Инфекционисты шутят, что все болезни делятся на две группы – это инфекционные заболевания и заболевания, для которых инфекционный агент пока еще не установлен. Еще 20-30 лет назад такое утверждение не было бы воспринято серьезно, но в последние годы природа отдельных заболеваний постепенно пересматривается.

- То есть инфекционных заболеваний гораздо больше, чем мы привыкли считать?

- Правильнее сказать не инфекционных заболеваний, а заболеваний, вызванных инфекционными агентами - например, бактерия хеликобактер пилори вызывает язвенную болезнь желудка, некоторые типы вируса папилломы человека – рак шейки матки, а другие типы того же вируса – папилломатоз гортани. Разумеется, это не означает, что для всех носителей вируса папилломы это заболевание неизбежно, однако научно доказано, что рак шейки матки вызывает именно этот вирус. Вирус папилломы человека передается половым путем, поэтому в странах Западной Европы проводится обязательная вакцинация женщин против этого вируса. В России это делается добровольно, по инициативе некоторых организаций и медицинских учреждений. Разумеется, обязательная вакцинация связана с большими затратами, но на Западе считают, что это дешевле, чем лечение онкобольных. Уже рассматривается вопрос вакцинации против папилломы человека и мужской части населения, поскольку мужчины бывают носителями инфекции, которая может проявляться в развитии ряда заболеваний, но пока этот вопрос обсуждается.

- Почему возникают иммунные нарушения, которыми и обусловлена подверженность инфекционным заболеваниям?

- Как мы уже говорили, это первичные и вторичные иммунодефициты. Причины вторичного иммунодефицита очень разнообразны. В их числе – хронические инфекции. Если их долго не лечить, это приведет к иммунологической недостаточности. Онкологические заболевания также вызывают вторичный иммунодефицит как в силу воздействия самой опухоли, так и вследствие противоопухолевой терапии. Вторичные иммунодефициты могут развиваться и как результат бесконтрольного лечения антибиотиками, действия радиации, недостаточного питания и многих других причин. Первичные иммунодефициты – это целая группа генетически обусловленных заболеваний иммунной системы. При большинстве первичных иммунодефицитов клинические проявления однотипные, в первую очередь это подверженность инфекционным заболеваниям. Поэтому диагноз ставится только на основании многоэтапных лабораторных исследований, включающих полномасштабное иммунологическое обследование и установление генетического дефекта.

- Если человек часто болеет гриппом, это проявление иммунодефицита?

- Это может быть клиническим признаком иммунодефицита, но не обязательно первичного. По крайней мере частые острые респираторные заболевания вирусной природы – это однозначно повод обратиться к клиническому иммунологу.

- Первичный иммунодефицит лечится?

- Да, проводится заместительная терапия. Наиболее распространенные дефекты из числа первичных иммунодефицитов – это дефекты гуморального звена. Основное лабораторное проявление – резко сниженный уровень или отсутствие иммуноглобулина, который играет очень важную роль в защите от инфекций. В таких случаях просто внутривенно вводится иммуноглобулин. При первичном иммунодефиците это надо делать в течение всей жизни. Но диагноз должен быть подтвержден и иммунологически, и генетически. С первичным иммунодефицитом особенно часто сталкиваются педиатры, инфекционисты, врачи первичного звена, их обязанность – вовремя предположить наличие этого нарушения и направить больного на дальнейшее обследование.

- По телевидению постоянно рекламируются препараты, усиливающие иммунитет. Считается также, что очень эффективно закаливание. Можно ли доверять этим средствам?

- Что касается рекламируемых препаратов, тут есть масса вопросов. Такую рекламу стоило бы запретить. Проводить терапию с помощью иммунокорригирующих препаратов нужно только при условии подтвержденного диагноза и под контролем специалиста, причем даже не врача поликлиники, а именно клинического иммунолога. Необоснованное применение иммунокорригирующих препаратов может привести к иммунологическим проблемам. Кроме того, большинство рекламируемых медицинских препаратов и биологически активных добавок на самом деле не являются иммунокорректорами. Зачастую это адаптогены, комплекс витаминов, микро- и макроэлементов. Во всех случаях самолечение, как и бесконтрольное назначение препаратов, крайне опасно. Что же касается закаливания, тут нет никаких возражений.

- Какие препараты применяются для лечения иммунологических нарушений?

- В нашей практике мы в основном используем две группы препаратов. Первая группа – препараты на бактериальной основе. Наш организм заселен огромным количеством бактерий, не только патогенных, но и тех, которые необходимы для его нормального функционирования. И если такого заселения нет, иммунная система быстро становится уязвимой. Тут уместно сравнение со спортсменом: если он перестает тренироваться, то теряет форму. Микроорганизмы, населяющие наш организм, тоже постоянно тренируют иммунную систему. Они становятся патогенными только при наличии иммунодефицита, то есть когда иммунная система не может полноценно выполнять свои функции. Следует учитывать, что антибиотики воздействуют не только на патогенную микрофлору, они убивают и полезные микроорганизмы. В этом случае антигенная нагрузка становится недостаточной. И со временем, если ситуацию не корректировать, это может привести как минимум к иммунной недостаточности. Это еще не иммунодефицит, но недостаточное функционирование отдельных звеньев иммунной системы.

В иммунокорригирующих препаратах бактериального происхождения субстанция - действующее начало - взята из бактерий, а сам препарат по технологии производства является синтетическим. Одним из таких препаратов является "ликопид" на основе мурамилдипептида, который входит в состав клеточной стенки всех бактерий. Сейчас детально изучен механизм действия этого препарата на клеточном и молекулярном уровнях, он прошел многолетние клинические испытания, его эффективность подтверждена с позиций доказательной медицины. В своей практике мы стараемся применять только препараты, имеющие доказательную базу. Вторая группа препаратов, применяемых нами при иммунодефицитах, – цитокины - растворимые вещества, которые продуцируются различными клетками. Это медиаторы, с помощью которых происходит взаимодействие клеток, обмен информацией между ними. Часть этих цитокинов, полученных генноинженерным путем, стала использоваться для лечения различных заболеваний инфекционной, онкнологической и аллергической природы.

- Вы не находите, что некоторые стандартные назначения, которые делаются врачами первичного звена, нуждаются в коррекции?

- Во-первых, поликлинические врачи не должны назначать лечение иммунокорригирующими препаратами, это прерогатива клинического иммунолога. Во-вторых, в поликлиниках чрезмерно увлекаются эмпирическим назначением антибиотиков. Наиболее правильно определять, к каким антибиотикам микроорганизм чувствителен, а к каким резистентен, и соответственно делать назначения. Современные лабораторные технологии позволяют быстро получить такую информацию, но поликлиники этими возможностями пока не располагают.

- Вы сказали, что вторичный иммунодефицит может развиться под воздействием антибиотиков. Следует ли пересмотреть взгляд на эти препараты в практической медицине?

- Сама жизнь заставляет пересматривать отношение к антибиотикам. Дело в том, что устойчивость к препаратам, лекарственная резистентность развиваются очень быстро. Меня поразили экспериментальные данные по одному совершенно новому антибиотику. В условиях in vitro в течение двух недель появилась разновидность бактерий, уже устойчивых к этому препарату.

- Этот процесс ускорился или так было всегда?

- Раньше этому вопросу не уделялось особого внимания. А микроорганизмы значительно лучше человека приспосабливаются к новым условиям и у них появляются ранее неизвестные механизмы адаптации. Микроорганизмы приобретают новые свойства.

- Как должны измениться подходы к лечению некоторых заболеваний в свете новых знаний иммунологии?

- Я считаю, что в лечении многих заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями, могут использоваться иммунокорригирующие препараты, но делать это надо очень осторожно, только по назначению клинического иммунолога и под лабораторным иммунологическим контролем. Активные иммуностимулирующие препараты могут приводить к развитию серьезных осложнений, например, аутоиммунных заболеваний, поэтому без специальной иммунологической подготовки врачей здесь не обойтись. В последние годы мы в своей практике отдаем предпочтение местной иммунотерапии, что позволяет снизить дозировку препарата и риск развития аутоиммунных осложнений.