О САМОМ ГЛАВНОМ

Что такое здоровье? Какими факторами оно обусловлено? Все ли зависит от образа жизни? – эти и другие вопросы обсуждали участники круглого стола "ГА".

Рубен ОВАНЕСЯН, доктор медицинских наук, президент Армянской ассоциации специалистов доказательной медицины:

- Для начала напомню, что существует утвержденный ВОЗ список факторов риска. Давайте несколько конкретизируем. Если мы говорим о сердечно-сосудистых заболеваниях, то там одни факторы риска, в других случаях – другие. Но наиболее общие факторы риска, которые отягощают бремя болезни, – это артериальная гипотензия, избыточный вес, гиподинамия, курение, алкоголь, наркотики. С точки зрения здорового образа жизни показательным примером является Финляндия. Эта страна в течение 10-15 лет только путем пропаганды здорового образа жизни смогла добиться резкого снижения уровня сердечно-сосудистых заболеваний – инсульта и инфаркта. Речь идет, повторюсь, не о лечении этих болезней, их лечат во всем мире, а именно о профилактике. В Армении вряд ли можно повторить этот пример, потому что у нас менталитет другой. Многие говорят: зачем изобретать велосипед, давайте возьмем самую хорошую модель здравоохранения в мире и адаптируем к Армении. Не сработает. Нужен национальный закон о здравоохранении, национальные протоколы лечения. Что касается Финляндии, то она комплексно подошла к пропаганде здорового образа жизни, начиная с борьбы с курением, заканчивая проведением специальных семинаров в школах и вузах.

Тигран АСТВАЦАТРЯН, кандидат медицинских наук, завотделением кардиологии Института хирургии им. Микаеляна:

- Я бы хотел начать с того, что такое здоровье. Здоровье – это физическое, социальное и душевное состояние человека. Что касается физической составляющей, то здесь среди факторов риска – ряд заболеваний и поведенческие факторы: курение, злоупотребление алкоголем и химическими препаратами. Есть биологические факторы риска – например, гипертония. Это генетические заболевания. Также есть экологические факторы риска: загрязнение воздуха, ионизация, потепление, резкое изменение климата. Ионизация приводит к росту онкологических заболеваний. Чтобы несколько конкретизировать тему, давайте обратимся к рекомендациям ВОЗ по снижению рисков в плане сердечно-сосудистых заболеваний. Четыре основных фактора. Первый - борьба с табакокурением. Сегодня во всем мире, по данным на 2012 год, 17,5 миллиона пациентов скончались из-за сердечно-сосудистых заболеваний. Это составляет 31% от всей структуры смертности во всем мире. В США С 1995 по 2005 гг. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась с 37% до 25%. Конечно же, не только благодаря борьбе с курением, но и благодаря внедрению новых методов лечения. Но это хороший результат. В СНГ этот же процент смертности составляет приблизительно от 50 до 55%. Ожидаемая продолжительность жизни в странах СНГ около 75 лет для женщин и 62,5 - для мужчин. Это же катастрофа! Лучшие показатели ожидаемой продолжительности жизни у японцев: 77 лет - для женщин и 72 года - для мужчин. Кроме продолжительности жизни мы еще должны говорить о качестве жизни. Когда факторы риска ухудшают качество жизни, ухудшается все – и социальная адаптация человека, и работоспособность, растут и затраты на лечение, ухудшаются внутрисемейные отношения. Кстати, медицина способствует улучшению благосостояния всего на 10-15%. Потому что чаще всего пациент обращается за медицинской помощью, уже страдая каким-то заболеванием.

Арусяк ХАЧАТРЯН, кандидат медицинских наук, педиатр, советник директора по международным программам и развитию Медицинского центра "Сурб Аствацамайр":

- Общеизвестно, что истоки всех болезней следует искать в детстве. Выделен и самый важный период детства, когда закладываются основы здоровья на долгие годы. Это первая тысяча дней жизни, причем сюда включены и 280 внутриутробных дней. То есть речь идет о первых двух годах жизни ребенка. Как вы его будете кормить в это время, такое здоровье вы ему запрограммируете. Здесь вводится уже такой термин, как программирующее питание. Наиболее значимую роль в этом питании играет количество белка, которое ребенок получает за сутки. Вроде бы чем больше белка, тем лучше. Но это не так. Потому что в последующем возможен определенный риск развития заболеваний, имеющих неинфекционную природу, от которых люди умирают во взрослом возрасте. Поэтому эталоном считается грудное вскармливание – мы должны всячески обеспечить именно такой тип вскармливания.

Кстати, меньше всего белка содержится в материнском молоке. Если ребенок не получает материнского молока, а ест смесь, то надо понимать, что смесь в основном готовят из коровьего молока, а в коровьем молоке содержится белка 3,3 г на 100 миллилитров – в 3 раза больше, чем в материнском. Соответственно, в три раза выше будущие риски. Причем сегодня мы наблюдаем такие патологии, как ожирение и гипертензия, диабет в более раннем, педиатрическом возрасте, именно по причине вскармливания только смесями. Если ребенок ест грудное молоко, это защищает его иммунитет. Конечно, при условии, что мама сама правильно питается. Альтернативой грудному молоку, если его нет, обязательно должна быть смесь, потому что изготовители смесей стараются приблизиться к эталону. Эталона, конечно, достичь невозможно, но приблизиться к нему стараются.

К сожалению, у нас очень высокий процент детей, которые потребляют коровье молоко – до года его вообще нельзя употреблять. Для нас, армян, очень большое значение имеет низкий уровень железа. У нас очень много анемии. Недостаток железа в младенческом возрасте влияет впоследствии и на иммунитет, и на когнитивные функции, и на уровень интеллекта. Другая проблема, которая для нас актуальна, - низкий уровень витамина D. Эта проблема актуальна во всем мире. Доказано, что витамин D является витамином только в нашем понимании. На самом деле он выполняет функцию гормона и регулирует не только кальциево-фосфорный обмен в костях, но и обеспечивает крепкий иммунитет, нормальное артериальное давление и т.д. Витамин D содержится в рыбе, рыбьем жире (больше всего его в печени трески). И, конечно же, важный источник этого витамина – солнце. Этот витамин обязательно надо давать, и ребенок должен ежедневно гулять 2 часа. Витамин D - обязательное условие здоровья ребенка, чтобы он не болел каждые 10 дней.

Константин ЕНКОЯН, кандидат медицинских наук, доктор биологических наук, проректор по науке ЕГМУ:

- Мы все в принципе говорим об одном, но разными словами и слишком однозначно высказываемся в духе: если в годичном возрасте у вас недостаток железа, то в 18 лет у вас возможен когнитивный дефицит. Согласен, это возможно, потому что у вас может быть анемия, может быть гипоксия... Но проследить это трудно. Какое бы исследование сейчас ни проводилось, я бы остерегся резких и однозначных высказываний. То же самое касается витамина D. Мы можем говорить о целом спектре витаминов и других факторов, определяющих состояние здоровья. Тот же витамин D имеет определенную роль в регуляции когнитивных функций. Но это всего лишь определенная роль. И так влияют практически все микроэлементы и витамины. Отделить первичное от вторичного сложно. Все зависит от того, какую функцию вы коррегируете. Сегодня много говорится о персонифицированной медицине. Та же доза чего-то для меня может быть плоха, для другого – хороша. Если мы говорим о факторах риска, которые могут влиять на здоровье в глобальном контексте, то можем акцентировать образ жизни человека, с одной стороны, и факторы окружающей среды - с другой.

Тут говорилось о сердечно-сосудистых заболеваниях, гипоксии, ожирении и т.д. Понятно, что конкретные патологии – это факторы риска. Но эти факторы образуются от чего-то. Можно говорить и о риске потребления соли, и о риске неправильного питания... Почему возникают те же гипертензия, диабет? Речь идет о метаболическом синдроме, а все в итоге – результат нашего питания и образа жизни. США, где пропагандируются различные пищевые добавки, имеют глобальную проблему ожирения населения. И никто против "макдональдсов" там не борется. Они действуют повсюду.

Образ жизни современного человека изменился – это факт. Наши родители жили иначе, чем мы. Чем занимается активный человек с утра до позднего вечера? Он работает, причем это касается как мужчин, так и женщин. Сегодня многие женщины работают до 8-9 вечера. Изменился образ жизни, изменилось общее понятие стресса, который мы испытываем постоянно. Как бы мы к нему ни адаптировались, все, начиная с примитивной автомобильной пробки в 9 утра, когда вы сидите за рулем и нервничаете, влияет на нас. Раньше подобных факторов не было, не было и того наплыва рафинированных продуктов питания. Качество еды изменилось. Изменилась культура питания. Мы с 9 утра до 9 вечера на работе. Как правило, многие не завтракают, днем бывает легкий перекус, а вечером наедаемся.

Люди стали жить дольше - идет старение населения. К примеру, от инфаркта сейчас умирают меньше, потому что есть стентирование. Есть успехи и в онкологии. Медицина сейчас больше занимается геросектологией. Поэтому сегодня правильнее говорить о глобальных факторах риска. Необходима осторожность в отношении всех микроэлементов и витаминов. Потребность в них у разных возрастных групп разная. Старение - это не болезнь, это физиологический процесс, когда меняется метаболизм. Поэтому говорить "фактор риска" было бы неправильно.

Карине ДАНИЕЛЯН, кандидат биологических наук, доктор географических наук:

- На самом деле абсолютизировать все наши знания я бы не стала. В Финляндии ведут здоровый образ жизни, и там мало факторов риска. Но давайте сравним состояние окружающей среды в Армении и Финляндии. Меня удивляет, почему врачи обходят тему экологии, когда говорят о факторах риска, о гиподинамии и курении говорят, а о состоянии окружающей среды - нет. А между тем минимум 20% здоровья населения зависит от окружающей среды. Я думаю, что всем известны результаты исследований нашего Центра эколого-ноосферных исследований, Американского университета, группы врачей из США. Они тестировали состояние окружающей среды и здоровья населения. Слушать было страшно. В одном из марзов Армении в волосах и крови детей нашли большое количество тяжелых металлов! О чем тут говорить?! Достаточно посмотреть на загрязненность сельскохозяйственных продуктов и наших водных бассейнов.

Сейчас идет дискуссия о добавлении в муку железа, цинка. В наших природно-климатических условиях этих элементов более чем достаточно. Зачем же их добавлять в пищу? В Армении 19 крупных хвостохранилищ, которые загрязняют окружающую среду всеми элементами таблицы Менделеева! О каком же здоровом образе жизни мы говорим? В Ахтале воду для питья люди берут из колодца рядом с хвостохранилищем! Вы представляете, что содержится в этой воде?! В Раздане пытаются открыть полиметаллический рудник, рядом с Татевом уже открыт аналогичный. Это значит, повторяю, что природный фон очень загрязнен. В Лори высокое содержание тяжелых металлов в кормовых растениях. Больше всего в них оказалось железа. Если эти корма употребляет скот, то и мясо будет иметь переизбыток железа. Почему не слышен голос врачей? Почему против градостроительного произвола никто из медиков не выступил и не сказал: что вы делаете?! Как можно так уплотнять город?! Разве это не влияет на экологию и, как следствие, на здоровье? Я уже не говорю о сейсмостойкости зданий!

Есть еще одна проблема - ГМО. Мы разработали совместно с министром окружающей среды проект закона по биобезопасности. Потом раздел питания в нем сняли и послали в НС. Первое слушание прошло - и все. Самое интересное, что против этого проекта во время слушаний выступил бывший министр экологии. Он сказал, что все без исключения продукты питания, ввозимые в Армению, содержат ГМО. А Министерство здравоохранения говорит обратное. Полная неопределенность.

Рубен ОВАНЕСЯН:

- Вина врачей в этом, конечно, есть.

Константин ЕНКОЯН:

- У нас раньше была отдельная кафедра гигиены питания, коммунальной гигиены. Все, о чем вы говорите, относится к гигиене. К сожалению, в Армении этот сектор развален. Необходимо это направление возродить.

Карине ДАНИЕЛЯН:

- Я хочу вспомнить замечательных людей Владимира Аматуни и Зория Балаяна. Когда в Москве было принято решение о захоронении радиоактивных отходов Армянской АЭС под Артезианским бассейном, этим людям удалось это пресечь. Почему же сейчас врачи молчат?

Рубен БОРОЯН, доктор медицинских наук, профессор ЕрГМУ:

- Для меня факторы риска - такое же протокольное понятие, как и протокольные методы диагностики и лечения. Фактор риска достаточно четко обозначен в урологии. Протоколы учитывают все национальные, расовые и географические особенности. Врач не может и не должен говорить обо всем. Конечно, у врача должна быть гражданская позиция. Но он не обязан быть экспертом в области здравоохранения. С точки зрения практикующего врача скажу следующее: окружающая среда является одним из серьезных факторов риска развития совершенно конкретных заболеваний. 40% мужского бесплодия обусловлено загрязнением внешней среды. Факторы риска одних урологических заболеваний отличаются от других. Например, фактором риска заболевания раком мочевого пузыря является курение, почечно-клеточным раком - ожирение и гипертония, а раком предстательной железы - возраст и наследственность. Наследственность очень важна. В одних и тех же условиях у одного человека может возникнуть рак, у другого - нет.

Что касается позиции врача, то мы на наших конгрессах, форумах говорим обо всех факторах риска. Наши факторы риска для урологии позволяют применять метод скрининга. Это очень важно. Что касается воздействия окружающей среды, то в урологических протоколах все это учитывается. Но я не согласен, что все заболевания возникают от неправильного питания и окружающей среды. Врач должен иметь гражданскую позицию врача - это работа строго по протоколу. Высказывать свое профессиональное мнение следует в виде научных статей, а также активно участвовать в работе профессиональных ассоциаций.

Карине ДАНИЕЛЯН:

- Основной закон экологии гласит, что все связано со всем. Зорий Балаян когда-то написал блестящий материал "Ереван в беде". Но тогда к нему никто не прислушался. Сегодня мы видим результат. Уже доказано, что основной удар от загрязнения окружающей среды приходится на иммунную систему. А в организме удар приходится на слабый орган.

Рубен ОВАНЕСЯН:

- Существует понятие "причинно-следственная связь". Выявить однозначно причину тех или иных заболеваний очень сложно. Необходимы дорогостоящие исследования, чтобы доказать это. Кстати, связи между курением и инфарктом миокарда не доказано. Что касается добавления в муку фолиевой кислоты и железа, то скажу, что в 2013 году были проведены метаанализы. Было проведено 13 исследований у 50 тысяч участников. Было доказано, что применение фолиевой кислоты в рекомендуемых дозах не приводит к развитию злокачественных заболеваний. Не надо путать профилактические и лечебные дозы.

Карине ДАНИЕЛЯН

- Нужны совместные обсуждения, чтобы прийти к какому-то консенсусу.

Рубен ОВАНЕСЯН:

- Я читал проект закона. Там буквально сказано: подлежит обогащению только мука высшего и I сорта, причем только 80%. 20% будут необогащенными. Выбор за людьми.

Степан ГРИГОРЯН, доктор медицинских наук, профессор кафедры кинезиологии Института физкультуры:

- Я часто задаю вопрос: что такое здоровье? Существует общеизвестное определение. Но норма, к сожалению, не отражает здоровья. И что за понятие "практически здоров"? Я считаю, что здоровье имеет четкую единицу измерения - обратная мощность организма, то есть способность организма потреблять кислород. Потребление кислорода - это очень четкий показатель, который отражает даже небольшое нарушение кровообращения в небольшой коронарной артерии. Я уже не говорю о воспалительных и опухолевых процессах.

Рубен ОВАНЕСЯН:

- Возникает вопрос: если у человека хорошее потребление кислорода и он поранил руку, он здоров или нет? Другой пример. Аллергия. Он здоров или нет? Бородавка на руке - это болезнь или нет?

Степан ГРИГОРЯН:

- Разговоры о здоровом образе жизни уже набили оскомину. Кто должен заниматься пропагандой? У людей может не хватать знаний в этой области. Должна быть структура, которая будет этим заниматься. Студенты медвузов понятия не имеют о здоровом образе жизни. Их не учат этому. Врачи говорят о болезнях, а не о здоровье. Наша медицина занимается профилактикой всего на 5%.

Рубен ОВАНЕСЯН:

- Задача здравоохранения - не допустить болезнь, а задача медицины - вылечить больного. Чем больше будет больных, тем лучше будет развиваться медицина.

Мелинэ БЕГЛАРЯН, сотрудник Центра эколого-ноосферных исследований НАН РА:

- Я хочу коснуться вопроса безопасности продуктов питания. Термин "риск" в этой области означает наличие в продукте биологической, химической или другой опасности. Опасность в продукте питания может быть, а риска не должно быть. И исследования должны проводиться именно для выявления степени риска. Причем во всей цепи: от скотобойни до тарелки. Что касается окружающей среды, то наш центр выявил в некоторых марзах недопустимую концентрацию тяжелых металлов. А вот для того, чтобы понять, как это будет влиять на здоровье, необходимо оценить степень риска. То же самое касается проблемы обогащения муки. Нужны дополнительные исследования. Очень важно оценить и степень риска для всех возрастных групп, включая болезни. Кстати, влияние тяжелых металлов может проявиться не сразу, а во втором, третьем поколении.

Круглый стол провели Гаянэ САРМАКЕШЯН, Зара ГЕВОРКЯН, Тигран МИРЗОЯН